參保滿1年、確診特定疾病、符合診療規(guī)范
在山西省申請門診特病待遇需滿足三個基本條件：一是參保人員需連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險滿12個月以上；二是經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構確診為特定病種范圍內(nèi)疾??；三是所患疾病需符合國家醫(yī)保目錄規(guī)定的診療規(guī)范和臨床路徑標準。
一、基本參保條件
參保身份要求
申請人必須為山西省基本醫(yī)療保險參保人員，包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩類。異地參保人員需在參保地辦理，退休人員需確保醫(yī)保關系在山西。繳費時限規(guī)定
表：不同參保類型繳費要求對比參保類型 最低繳費年限 斷繳影響 補繳政策 職工醫(yī)保 12個月 3個月內(nèi)補繳不影響 允許補繳 居民醫(yī)保 當年度繳費 斷繳當年無待遇 次年重新繳費 參保狀態(tài)核查
申請時醫(yī)保賬戶必須處于正常參保狀態(tài)，欠費或暫停參保期間不予受理。單位職工需由用人單位出具參保證明。
二、疾病診斷標準
病種范圍限定
2025年山西省門診特病包含惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等43種疾病，具體病種目錄以山西省醫(yī)療保障局最新公布為準。診斷機構資質(zhì)
必須由二級甲等及以上公立定點醫(yī)療機構的主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生出具診斷證明，民營醫(yī)院診斷需額外提供資質(zhì)備案材料。診斷材料要求
表：必備診斷材料清單材料類型 具體要求 有效期限 特殊說明 病歷資料 住院/門診完整病歷 近6個月內(nèi) 需含病理報告 檢查報告 影像學/實驗室檢查 3個月內(nèi) 原件或蓋章復印件 診斷證明 醫(yī)院專用格式 1個月內(nèi) 醫(yī)生簽字+醫(yī)院公章
三、診療規(guī)范符合性
治療方案匹配
申請人提交的治療方案必須符合國家臨床指南，用藥方案需在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，超適應癥用藥不予批準。費用預期評估
年度門診醫(yī)療費用需超過統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的起付標準（一般為3000-5000元），低于此標準建議按普通門診結(jié)算。持續(xù)治療需求
疾病需具有長期治療特性，急性病或短期可治愈疾病不符合特病條件。康復期患者需提供后續(xù)治療計劃。
辦理門診特病是山西省醫(yī)保為重大疾病患者提供的重要保障措施，符合條件的參保人員應及時準備完整材料，通過定點醫(yī)療機構或醫(yī)保經(jīng)辦機構提交申請，經(jīng)專家評審通過后即可享受門診費用按住院比例報銷的優(yōu)惠政策。
