是的，2025年甘肅定西市職工醫(yī)保參保人員通過(guò)門(mén)診共濟(jì)賬戶可享受門(mén)診報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)比例為在職職工60%-65%，退休人員65%-70%，年度最高支付限額2500元。
核心解答
2025年甘肅定西市實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診費(fèi)用可納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)。參保人員激活門(mén)診共濟(jì)賬戶后，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)費(fèi)用按比例報(bào)銷(xiāo)，退休人員報(bào)銷(xiāo)比例高于在職職工，且支持家庭成員共濟(jì)使用賬戶資金。
一、門(mén)診共濟(jì)賬戶報(bào)銷(xiāo)條件與范圍
適用人群
- 覆蓋定西市域內(nèi)所有職工醫(yī)保參保人員（含在職、退休及靈活就業(yè)人員）。
- 參保人員需激活醫(yī)保電子憑證或綁定實(shí)體醫(yī)保卡。
報(bào)銷(xiāo)范圍
- 普通門(mén)診：多發(fā)病、常見(jiàn)病的藥品、檢查、治療費(fèi)用。
- 慢特病門(mén)診：68種門(mén)診慢特病（Ⅰ類63種+Ⅱ類5種）的專項(xiàng)治療費(fèi)用。
- 家庭共濟(jì)：賬戶余額可支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用。
報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)
- 起付線與封頂線：年度起付標(biāo)準(zhǔn)200元，最高支付限額2500元。
- 報(bào)銷(xiāo)比例：
- 在職職工：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%，二級(jí)60%，三級(jí)55%；
- 退休人員：在上述比例基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。
二、門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)政策詳解
病種分類與待遇
- Ⅰ類病種（63種）：如惡性腫瘤門(mén)診治療、血液透析等，職工報(bào)銷(xiāo)比例85%-90%，居民70%-80%。
- Ⅱ類病種（5種）：如潰瘍性結(jié)腸炎、銀屑病等，職工報(bào)銷(xiāo)比例85%，居民70%。
支付方式
- 長(zhǎng)處方管理：慢性病患者可開(kāi)具不超過(guò)12周的用藥量，醫(yī)保基金按政策支付。
- 異地結(jié)算：省內(nèi)及跨省就醫(yī)支持直接結(jié)算，未備案者報(bào)銷(xiāo)比例下調(diào)10%-20%。
特殊病種傾斜
10種高額病種（如器官移植抗排異治療）職工報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)90%，居民80%，年度最高支付限額最高達(dá)8萬(wàn)元。
三、賬戶管理與使用流程
賬戶綁定與激活
參保人員通過(guò)“甘肅醫(yī)保”微信公眾號(hào)或線下經(jīng)辦機(jī)構(gòu)綁定家庭成員，完成實(shí)名認(rèn)證。
費(fèi)用結(jié)算方式
- 直接結(jié)算：在市域內(nèi)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，憑醫(yī)保卡或電子憑證實(shí)時(shí)報(bào)銷(xiāo)。
- 墊付報(bào)銷(xiāo)：異地就醫(yī)需全額支付后，攜發(fā)票到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。
資金用途擴(kuò)展
賬戶余額可用于支付參保人員本人及綁定家屬的居民醫(yī)保繳費(fèi)、體檢、疫苗接種等費(fèi)用。
四、政策優(yōu)勢(shì)與注意事項(xiàng)
改革亮點(diǎn)
- 統(tǒng)籌共濟(jì)：單位繳費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，增強(qiáng)整體保障能力。
- 分級(jí)診療：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例更高，引導(dǎo)資源合理分配。
關(guān)鍵限制
- 斷保影響：中斷繳費(fèi)后需連續(xù)參保3個(gè)月方可恢復(fù)報(bào)銷(xiāo)資格。
- 非醫(yī)保范圍：美容、減肥等非治療性項(xiàng)目不納入報(bào)銷(xiāo)范疇。
定西市2025年門(mén)診共濟(jì)政策顯著提升了參保人員門(mén)診待遇，通過(guò)統(tǒng)籌基金共濟(jì)、家庭賬戶共享、慢特病專項(xiàng)保障等措施，實(shí)現(xiàn)了“小病門(mén)診報(bào)、大病有傾斜、家庭共受益”的多層次保障體系。參保人員需關(guān)注賬戶激活、異地備案等細(xì)節(jié)，以最大化利用政策紅利。