68種
2025年河南新鄉(xiāng)門診慢特病保障政策涵蓋68種病種，包括高血壓、糖尿病等常見慢性病及惡性腫瘤、尿毒癥等特殊疾病，職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行差異化報銷標準，門診慢性病與門診特殊疾病分設不同起付線、報銷比例及支付限額，并新增42種門診特定藥品納入“雙通道”管理。
一、門診慢特病分類及保障范圍
門診慢性病
- 病種范圍：高血壓、糖尿?。ǚ且葝u素治療）、冠心病等常見慢性病，其中高血壓、糖尿病輕癥患者納入保障。
- 認定規(guī)則：需提供二級及以上醫(yī)院診斷證明、病歷及相關檢查報告（如高血壓需非同日三次血壓記錄，糖尿病需兩次靜脈血糖報告）。
門診特殊疾病
- 病種范圍：惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、重癥精神癥藥物維持治療、肺結核、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
- 特殊政策：按住院比例報銷，定點藥店參照三級醫(yī)院標準，不設起付線。
門診特定藥品（特藥）
- 新增品種：貝前列素鈉緩釋片等42種國家談判藥品納入“雙通道”管理，調整本維莫德乳膏等48種藥品支付標準。
- 分類管理：
- 一類：急（搶）救藥品，可先診治后補辦手續(xù)；
- 二類：治療周期長、指征明確藥品（如抗排異藥）；
- 三類：聯(lián)合用藥或預防性用藥，需兩名副主任醫(yī)師評估。
二、醫(yī)保待遇標準
| 項目 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 門診特殊疾病 |
|---|---|---|---|
| 起付標準 | 600元/年（季度150元） | 300元/年（季度75元） | 0元 |
| 報銷比例 | 70% | 60% | 按住院比例（約70%-90%） |
| 最高支付限額 | 與住院合并計算 | 按病種定額（如糖尿病5000元） | 病種單獨限額（如透析8萬） |
| 特藥首自付比例 | 按全省統(tǒng)一標準執(zhí)行 | 按全省統(tǒng)一標準執(zhí)行 | 無 |
三、認定流程及材料
申報材料
- 基礎材料：身份證、醫(yī)保卡、1寸照片；
- 醫(yī)療材料：二級及以上醫(yī)院診斷證明（3個月內）、住院/門診病歷、病理報告或影像學檢查結果。
辦理途徑
- 線上：通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP或“河南醫(yī)保”小程序上傳材料，5-10個工作日審核；
- 線下：醫(yī)院醫(yī)保辦（住院患者出院時申請）或參保地醫(yī)保中心提交材料，15個工作日內辦結。
異地就醫(yī)
需辦理異地備案，5000元以下病種由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收集材料，5000元以上直接到經辦中心報銷，結算時間為2024年12月20日至2025年3月20日。
四、注意事項
- 待遇沖突規(guī)則：同一時間段內不可重復享受特藥與門診慢性病待遇，住院期間暫停特藥報銷。
- 復審要求：部分病種需定期復審（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡每2年一次），未復審將暫停待遇。
- “兩病”特殊政策：高血壓、糖尿病無需認定，醫(yī)生開方即可報銷，二級醫(yī)院比例70%、基層80%，年度限額分別為400元、600元。
2025年河南新鄉(xiāng)門診慢特病政策通過擴大病種范圍、提高報銷比例、簡化認定流程，進一步減輕患者負擔。參保人員可通過線上平臺快速申請，按規(guī)定準備材料并選擇定點醫(yī)藥機構就醫(yī)，確保合規(guī)費用及時報銷。
