1-3年參保記錄，二級(jí)及以上醫(yī)院確診，特殊病種診斷證明。
在2025年遼寧朝陽(yáng)辦理門特病（門診特殊?。?，需滿足基本參保條件、疾病確診要求、認(rèn)定醫(yī)院等級(jí)、診斷證明及材料齊全，并按規(guī)定流程申請(qǐng)認(rèn)定備案，方可享受醫(yī)保門診特殊病待遇。具體病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平等均執(zhí)行遼寧省及朝陽(yáng)市最新統(tǒng)一政策，部分病種待遇享受期有明確時(shí)限，需定期復(fù)核。
一、門特病基本定義與范圍
門特病定義門診特殊病（簡(jiǎn)稱“門特病”）是指經(jīng)過(guò)認(rèn)定備案、由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付的部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重且適合在門診治療的疾病。門特病政策旨在減輕參?；颊唛L(zhǎng)期門診就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
門特病病種范圍2025年遼寧朝陽(yáng)門特病病種執(zhí)行全省統(tǒng)一目錄，共計(jì)40種，涵蓋惡性腫瘤、糖尿?。ê喜Y和并發(fā)癥）、高血壓（合并癥）、腦卒中、透析、器官移植抗排異治療、結(jié)核病、慢性乙型肝炎、嚴(yán)重精神障礙等。部分病種僅限城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（如未成年人相關(guān)病種）。
表：遼寧朝陽(yáng)門特病主要病種分類（示例）
疾病大類代表病種備注惡性腫瘤
惡性腫瘤（放化療、內(nèi)分泌治療等）
分為多個(gè)治療亞型
內(nèi)分泌代謝疾病
糖尿?。ê喜Y和并發(fā)癥）、高血壓等
需合并癥/并發(fā)癥
器官移植與透析
器官移植抗排異、透析
含腹膜透析、血液透析
傳染病
結(jié)核病、慢性乙型肝炎、艾滋病等
部分分型管理
精神與神經(jīng)系統(tǒng)疾病
嚴(yán)重精神障礙、腦卒中、帕金森病等
需專科醫(yī)院確診
血液與免疫系統(tǒng)疾病
血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等
分輕、中、重或亞型管理
門特病政策意義 門特病政策是基本醫(yī)保的重要組成部分，通過(guò)分類保障、精準(zhǔn)認(rèn)定和待遇傾斜，有效緩解特定慢性病、重癥患者門診費(fèi)用壓力，提升醫(yī)療保障公平性和可及性。
二、申請(qǐng)條件
參保要求 申請(qǐng)人需為朝陽(yáng)市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且參保狀態(tài)正常。部分病種要求連續(xù)參保1-3年（如器官移植抗排異治療等）。異地長(zhǎng)期居住人員可在備案地認(rèn)定，結(jié)果省內(nèi)互認(rèn)。
疾病確診要求
- 認(rèn)定醫(yī)院等級(jí)：多數(shù)病種需經(jīng)二級(jí)及以上（部分需三級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)院確診并出具診斷證明。
- 診斷標(biāo)準(zhǔn)：須符合遼寧省統(tǒng)一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（如高血壓需合并心、腎、眼底等器官損害；糖尿病需合并并發(fā)癥等）。
- 病情程度：部分病種對(duì)疾病嚴(yán)重程度、治療階段有明確要求（如惡性腫瘤需進(jìn)行放化療、內(nèi)分泌治療等）。
其他資格條件
- 未成年人病種：限城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，部分病種認(rèn)定時(shí)需為未成年人身份。
- 待遇享受期：部分病種待遇享受期為長(zhǎng)期或5年，期滿后需再次申請(qǐng)認(rèn)定；連續(xù)24個(gè)月未發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的，將停止待遇資格。
三、申請(qǐng)材料與流程
必備材料
- 本人有效身份證件（身份證、社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證）。
- 門特病認(rèn)定申請(qǐng)表（可在定點(diǎn)醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)?。?。
- 與申請(qǐng)病種相關(guān)的近兩年住院病志復(fù)印件（加蓋醫(yī)院病案復(fù)印專用章），或門診病歷、檢查化驗(yàn)報(bào)告、病理報(bào)告等。
- 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的診斷證明（需注明疾病名稱、確診依據(jù)等）。
表：門特病申請(qǐng)主要材料清單
材料類別具體內(nèi)容備注身份證明
身份證、社?？?醫(yī)保電子憑證
原件及復(fù)印件
申請(qǐng)表格
門特病認(rèn)定申請(qǐng)表
醫(yī)院或醫(yī)保中心領(lǐng)取
病歷資料
住院病志、門診病歷、相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告、病理報(bào)告
近兩年，加蓋公章
診斷證明
二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明書(shū)
顮診依據(jù)需詳實(shí)
辦理流程
- 提交申請(qǐng)：攜帶材料到具備認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)院（名單由醫(yī)保局公布）提交申請(qǐng)。
- 醫(yī)院初審：醫(yī)院組織?？漆t(yī)師根據(jù)省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初審，材料齊全后報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
- 醫(yī)保復(fù)核：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成復(fù)核（部分病種可即時(shí)辦理），通過(guò)后備案生效。
- 結(jié)果查詢：申請(qǐng)人可通過(guò)醫(yī)保官網(wǎng)、APP或電話查詢認(rèn)定結(jié)果。
審批與時(shí)效
- 即時(shí)辦理類病種（如部分惡性腫瘤）：兩個(gè)工作日內(nèi)審核確認(rèn)，通過(guò)后即可享受待遇。
- 按月/季度辦理類病種：按月組織認(rèn)定，認(rèn)定通過(guò)后次月享受待遇。
- 待遇享受期：按病種分為年度、季度、月度，期滿需重新申請(qǐng)。
四、待遇與報(bào)銷
報(bào)銷比例門特病不設(shè)起付線，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保支付比例按病種和醫(yī)院級(jí)別區(qū)分。職工醫(yī)保普遍在70%-85%，居民醫(yī)保在60%-75%。異地長(zhǎng)期居住人員執(zhí)行參保地同級(jí)別醫(yī)院支付比例。
表：遼寧朝陽(yáng)門特病主要病種報(bào)銷比例（示例）
病種類別職工醫(yī)保支付比例居民醫(yī)保支付比例備注惡性腫瘤（放化療）
80%-85%
70%-75%
按治療亞型略有差異
透析
85%
75%
含血液透析、腹膜透析
器官移植抗排異
80%-85%
70%-75%
按季度限額管理
糖尿?。ê喜Y）
75%-80%
65%-70%
需合并癥/并發(fā)癥
高血壓（合并癥）
75%-80%
65%-70%
需器官損害證據(jù)
血友病
80%
70%
各級(jí)別醫(yī)院一致
封頂線 門特病支付限額按病種、待遇享受期（年度/季度/月）設(shè)定。職工醫(yī)保年度限額普遍高于居民醫(yī)保。同時(shí)患多種門特病的，部分病種可兼得支付限額，部分按最高病種限額合并計(jì)算。
表：遼寧朝陽(yáng)門特病部分病種年度支付限額（示例）
病種職工醫(yī)保年度限額（元）居民醫(yī)保年度限額（元）備注惡性腫瘤（放化療）
50000-80000
30000-50000
按治療亞型區(qū)分
透析
100000-150000
80000-100000
含濾過(guò)等費(fèi)用
器官移植抗排異
80000-100000（季度）
60000-80000（季度）
按季度結(jié)算
糖尿?。ê喜Y）
5000-8000
3000-5000
按并發(fā)癥數(shù)量調(diào)整
高血壓（合并癥）
4000-6000
3000-4000
需器官損害證據(jù)
血友?。ㄖ匦停?/p>
100000
80000
按分型設(shè)定
就醫(yī)管理
- 定點(diǎn)就醫(yī)：門特病患者需在具備直接結(jié)算資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，憑本人醫(yī)保憑證直接結(jié)算。
- 費(fèi)用范圍：符合病種保障范圍的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材等費(fèi)用可納入報(bào)銷。
- 住院期間：住院治療期間不享受門特病待遇。
- 異地就醫(yī)：已備案的異地長(zhǎng)期居住人員，可在居住地定點(diǎn)醫(yī)院享受門特病待遇，執(zhí)行參保地報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。
2025年遼寧朝陽(yáng)門特病辦理，核心在于滿足參保和疾病認(rèn)定條件、提交完整真實(shí)材料、按流程規(guī)范申請(qǐng)，即可享受分類明確、比例合理、限額科學(xué)的門診特殊病醫(yī)保待遇。政策執(zhí)行全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，朝陽(yáng)本地結(jié)合實(shí)際優(yōu)化服務(wù)，切實(shí)保障重癥慢病患者的門診就醫(yī)需求，減輕長(zhǎng)期醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的精準(zhǔn)與溫度。
