備案準入制，需病理診斷或二級及以上醫(yī)療機構確診

2025年湖北恩施特殊門診放化療條件適用于全州職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，屬于門診特殊疾病管理范疇，實行備案準入制。參?；颊咝杞?jīng)病理學、細胞學檢查確診，或經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構影像學檢查、腫瘤標志物檢測及多學科會診確診為惡性腫瘤（含白血?。?，并需門診放化療治療，可申請納入保障范圍。

一、準入標準與資格認定

1. 醫(yī)學診斷要求

   • 需提供病理診斷報告或二級及以上醫(yī)療機構出具的惡性腫瘤臨床診斷證明，包括影像學檢查（如CT、MRI）、腫瘤標志物檢測結(jié)果及多學科會診意見。
   • 病種認定明確為“惡性腫瘤門診放化療”，需與“惡性腫瘤門診治療”（無需放化療的長期治療）區(qū)分。

2. 申請流程

   由患者本人或家屬提交申請，經(jīng)州醫(yī)保經(jīng)辦機構審核備案后納入保障范圍，無需專家評審，實行全省互認。

二、待遇標準與保障范圍

1. 醫(yī)保支付政策

   • 起付線：不設起付標準。
   • 支付比例：職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付90%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付70%。
   • 最高支付限額：不單獨設置年度限額，統(tǒng)一執(zhí)行恩施州基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，與住院費用合并計算。

2. 費用報銷范圍

   僅限醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項目及醫(yī)療服務設施，包括放化療治療、輔助用藥、檢查檢驗等，需與惡性腫瘤診療規(guī)范相符。

三、就醫(yī)管理與異地結(jié)算

1. 定點醫(yī)療機構

   需在恩施州內(nèi)定點醫(yī)療機構就醫(yī)，如恩施州中心醫(yī)院等具備放化療資質(zhì)的機構，配備直線加速器、放療計劃系統(tǒng)等設備。

2. 異地就醫(yī)

   省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，執(zhí)行參保地支付比例和限額；跨省異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及參保地待遇標準。

四、復審與動態(tài)管理

1. 復審期限

   實行5年復審制度，患者需在到期前6個月內(nèi)申請復審，提供治療記錄及病情評估報告；年滿70周歲后無需復審，可繼續(xù)享受待遇。

2. 資格終止情形

   治療結(jié)束或病情好轉(zhuǎn)無需放化療的，經(jīng)復審后終止待遇；提供虛假材料騙取待遇的，按《社會保險法》處理。

五、多病種待遇疊加規(guī)則

2025年湖北恩施特殊門診放化療政策通過簡化準入流程、提高報銷比例、擴大保障范圍，減輕惡性腫瘤患者門診治療負擔。參保患者需確保診斷材料完整，選擇定點醫(yī)療機構就醫(yī)，并按時完成復審，以持續(xù)享受醫(yī)保待遇。