2025年陜西寶雞門診特殊病種合并申請流程優(yōu)化至15個工作日內(nèi)完成，覆蓋病種擴大至32類。
為簡化門診特殊病種管理流程、提升參保人待遇享受效率，寶雞市醫(yī)保局于2025年啟動病種合并申請改革，通過整合申報材料、縮短審批周期、擴大保障范圍等措施，進一步減輕患者醫(yī)療負擔(dān)。
一、 政策背景與目標
改革動因
- 解決原有特殊病種分類過細導(dǎo)致的重復(fù)申報問題（如高血壓Ⅲ期與糖尿病并發(fā)癥原需分開申請）。
- 響應(yīng)國家醫(yī)保局“待遇清單”制度要求，實現(xiàn)病種認定標準化。
核心變化
- 合并范圍：將原有28類病種調(diào)整為32類，新增罕見病及慢性呼吸系統(tǒng)疾病。
- 待遇統(tǒng)一：合并后病種執(zhí)行相同的起付線（500元）和報銷比例（70%-85%）。
二、 申請流程與材料
申請條件
- 需提供二級以上醫(yī)院出具的診斷證明、病歷資料及《寶雞市基本醫(yī)療保險門診特殊病種申請表》。
- 既往已獲批病種無需重復(fù)申請，自動納入新目錄。
審批流程
環(huán)節(jié) 時間 責(zé)任單位 備注 材料提交 1-3個工作日 定點醫(yī)院醫(yī)保辦 電子化上傳至醫(yī)保系統(tǒng) 初審 5個工作日 區(qū)縣醫(yī)保中心 重點核查診斷依據(jù) 終審 7個工作日 市醫(yī)保局 公示通過名單
三、 病種合并規(guī)則與待遇對比
重點合并病種示例
- 心血管疾病：原“冠心病”“慢性心力衰竭”合并為“心腦血管重癥”。
- 代謝性疾病：糖尿病及其并發(fā)癥統(tǒng)一歸類，取消單獨細分。
待遇調(diào)整對比
病種類型 原報銷比例 2025年新比例 年度限額（元） 惡性腫瘤 75% 85% 50,000 慢性腎病 70% 80% 30,000 精神類疾病 65% 75% 20,000
四、 常見問題與注意事項
跨年度銜接
2025年前已享受待遇的患者，需在次年3月底前補充簽署《病種合并知情同意書》。
爭議處理
對審批結(jié)果有異議的，可向市醫(yī)保局提交復(fù)審申請，需附加三甲醫(yī)院專家意見書。
寶雞市2025年門診特殊病種改革通過病種合并與流程優(yōu)化，顯著提升了醫(yī)保服務(wù)效率。參保人需關(guān)注申請材料完整性及政策過渡期安排，確保及時享受醫(yī)療保障權(quán)益。合并后的病種目錄與待遇標準體現(xiàn)了對慢性病和重癥患者的精準保障，助力實現(xiàn)“健康寶雞”目標。
