42種、39種、500元、75%、60%。

2025年寧夏門診特殊病種異地報(bào)銷規(guī)則明確，職工醫(yī)保覆蓋42種病種，居民醫(yī)保覆蓋39種病種，年度起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為500元，職工報(bào)銷比例75%，居民報(bào)銷比例60%；跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算病種共10種，需提前備案，執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地支付政策，未備案及非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予支付，手工報(bào)銷需回參保地辦理。

一、門診特殊病種目錄及覆蓋范圍

1. 職工醫(yī)保與居民醫(yī)保病種數(shù)量

   • 職工醫(yī)保：2025年覆蓋42種門診特殊病種。
   • 居民醫(yī)保：2025年覆蓋39種門診特殊病種。
   • 病種目錄高度重疊，居民醫(yī)保病種為職工醫(yī)保子集，部分病種限額存在差異。

2. 主要病種舉例及年度最高支付限額

   • 居民醫(yī)保39種病種中，部分典型病種及限額如下（職工醫(yī)保限額通常更高，具體以官方發(fā)布為準(zhǔn)）：

     病種名稱	居民醫(yī)保年度最高支付限額（元）	職工醫(yī)保年度最高支付限額（元）
     高血壓、高血壓并發(fā)癥	2400	更高（具體數(shù)值以官方為準(zhǔn)）
     糖尿病	2400	更高
     糖尿病伴有并發(fā)癥	3500	更高
     冠心病	2100	更高
     惡性腫瘤門診治療	共用住院限額	共用住院限額
     器官移植術(shù)后抗排異治療	共用住院限額	共用住院限額
     血液透析、腹膜透析	詳見備注（報(bào)銷比例75%等）	詳見備注
     慢性病毒性肝炎	5600	更高
     肝硬化	7000	更高
     類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎	7000	更高
     小兒腦性癱瘓	16000	更高
     再生障礙性貧血	8400	更高
     系統(tǒng)性紅斑狼瘡	4200	更高
     苯丙酮尿癥	20000	更高
     強(qiáng)直性脊柱炎	8400	更高
     慢性阻塞性肺疾病	2100	更高
     銀屑病（2025年新增）	15400	更高
     特發(fā)性肺纖維化（2025年新增）	56000	更高

   • 備注：腎透析、苯丙酮尿癥等特殊病種報(bào)銷比例單獨(dú)規(guī)定（如腎透析報(bào)銷75%等）。

3. 多病種限額計(jì)算規(guī)則

   • 參?；颊呋级喾N門診特殊病種時(shí)，年度累計(jì)最高支付限額按公式計(jì)算：
     • 居民醫(yī)保：第一種病種限額 + 第二種病種限額×80% + 第三種病種限額×70% + ……
     • 職工醫(yī)保：第一種病種限額 + 第二種病種限額 + 第三種病種限額×80%。

二、異地報(bào)銷規(guī)則與流程

1. 跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算病種范圍

   • 共10種病種可跨省直接結(jié)算：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎。
   • 其他病種需回參保地手工報(bào)銷。

2. 異地就醫(yī)備案要求

   • 備案對象：需辦理跨省異地長期居住備案或轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案的城鄉(xiāng)居民參保人員，城鎮(zhèn)職工參保人員需備案。
   • 未備案及在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特殊病種費(fèi)用不予支付。
   • 備案渠道：線上（“我的寧夏”APP、寧夏醫(yī)療保障公眾號等）、線下（參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）。

3. 異地報(bào)銷待遇政策

   • 直接結(jié)算：執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄（藥品、診療項(xiàng)目、耗材等），執(zhí)行參保地支付政策（起付線、報(bào)銷比例、限額）。
   • 手工報(bào)銷：執(zhí)行參保地支付政策及醫(yī)保目錄，需回參保地辦理。
   • 起付標(biāo)準(zhǔn)：統(tǒng)一500元/年，職工報(bào)銷比例75%，居民60%。

4. 手工報(bào)銷流程與材料

   • 適用情形：系統(tǒng)故障未直接結(jié)算、未實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算的病種費(fèi)用。
   • 報(bào)銷材料：身份證件或社保卡、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收費(fèi)票據(jù)原件、門診費(fèi)用清單、處方底方等。
   • 辦理渠道：參保地經(jīng)辦窗口或線上平臺。
   • 報(bào)銷時(shí)限：30個(gè)工作日內(nèi)。

5. 異地報(bào)銷結(jié)算對比

   項(xiàng)目	直接結(jié)算	手工報(bào)銷
   執(zhí)行目錄	就醫(yī)地醫(yī)保目錄	參保地醫(yī)保目錄
   執(zhí)行支付政策	參保地政策（起付線、比例等）	參保地政策
   結(jié)算地點(diǎn)	就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)	參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
   報(bào)銷時(shí)限	即時(shí)結(jié)算	30個(gè)工作日內(nèi)
   適用病種	10種指定病種	所有病種
   是否需備案	是	是（未備案不予支付）

三、特殊政策與注意事項(xiàng)

1. 高血壓、糖尿病專項(xiàng)保障

   • 在二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消500元起付標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人年度累計(jì)自付500元以內(nèi)按50%報(bào)銷，500元以上按60%報(bào)銷。
   • 三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)500元，報(bào)銷比例60%，不足50%按50%報(bào)銷。

2. “雙通道”藥品報(bào)銷

   • 起付標(biāo)準(zhǔn)：500元/年，與門診特殊病種、普通門診起付線合并計(jì)算。
   • 報(bào)銷比例：職工75%，居民60%。

3. 簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇

   居民醫(yī)?；颊呙磕甓瓤勺灾鬟x擇1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和2家二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約就醫(yī)，每年第二、四季度可重新選擇。

4. 報(bào)銷結(jié)果查詢

   • 線上：“我的寧夏”APP、寧夏醫(yī)療保障公眾號。
   • 線下：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口。

2025年寧夏門診特殊病種異地報(bào)銷規(guī)則體系完善，覆蓋病種廣泛，報(bào)銷待遇明確，異地就醫(yī)直接結(jié)算便捷高效，參保人員需提前備案并選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確保待遇享受，政策設(shè)計(jì)兼顧公平與可及性，切實(shí)減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。