50%-70%
2025年青海玉樹地區(qū)門診特殊病與急診特殊病認(rèn)定執(zhí)行全省統(tǒng)一政策，覆蓋4種一類病種和22種二類病種，報(bào)銷比例最高可達(dá)70%，年最高支付限額10萬元，認(rèn)定需由三級(jí)或州最高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)院鑒定并提交醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。
一、門特病急診特病認(rèn)定基本政策
認(rèn)定范圍與病種分類
青海省將門診特殊病分為一類病種和二類病種。一類病種包括血友病、惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、組織器官移植術(shù)后排異治療，共4種；二類病種包括丙型肝炎、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血壓等22種。急診特殊病如符合門特病標(biāo)準(zhǔn)，可按門特病流程認(rèn)定并享受待遇。認(rèn)定流程與材料
參保人員需到省內(nèi)三級(jí)或本市（州）最高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？苹騾⒈５蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取《青海省城鄉(xiāng)居民門診特殊病慢性病鑒定表》，并攜帶社會(huì)保障卡復(fù)印件、小二寸彩色照片及相關(guān)病史資料。病情鑒定由定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)應(yīng)科室完成，部分病種需專科醫(yī)院。鑒定后材料提交參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)集體會(huì)審合格后發(fā)放《醫(yī)療證》。急診特病特殊規(guī)定
急診特殊病認(rèn)定無獨(dú)立政策，急診費(fèi)用如符合門特病標(biāo)準(zhǔn)，可按門特病流程補(bǔ)充認(rèn)定。急診搶救未帶社?？ㄕ?，需在入院后3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)交證件?？缡‘惖亻L期居住人員可在當(dāng)?shù)囟?jí)及以上具有診斷能力的醫(yī)院鑒定。
對(duì)比項(xiàng) | 一類病種 | 二類病種 |
|---|---|---|
病種數(shù)量 | 4種 | 22種 |
年最高支付限額 | 10萬元 | 3000-5000元（多病種+1000元） |
起付線 | 無 | 城鄉(xiāng)居民200元 |
報(bào)銷比例 | 按住院政策報(bào)銷 | 三級(jí)50%，二級(jí)及以下70% |
適用人群 | 職工、城鄉(xiāng)居民 | 職工、城鄉(xiāng)居民 |
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷政策
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇
一類病種不設(shè)起付線，按住院政策報(bào)銷，年最高支付10萬元。二類病種起付線200元，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷50%，二級(jí)及以下報(bào)銷70%。丙型肝炎、精神與行為障礙、結(jié)核病年最高5000元，其他二類病種3000元，同時(shí)患兩種以上二類病種可增加1000元限額。職工醫(yī)保待遇
一類病種同樣按住院政策報(bào)銷。二類病種先由個(gè)人賬戶支付，不足1000元時(shí)報(bào)銷80%。丙型肝炎年最高2萬元，其他二類病種5000元，多病種可增加2000元限額。急診費(fèi)用報(bào)銷
急診費(fèi)用按醫(yī)保急診政策報(bào)銷，如后續(xù)認(rèn)定為門特病，可追溯報(bào)銷。急診搶救費(fèi)用未直接結(jié)算的，可憑發(fā)票、明細(xì)清單等手工報(bào)銷。
對(duì)比項(xiàng) | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 職工醫(yī)保 |
|---|---|---|
一類病種報(bào)銷 | 按住院政策，無起付線 | 按住院政策，無起付線 |
二類病種起付線 | 200元 | 無 |
二類病種報(bào)銷比例 | 三級(jí)50%，二級(jí)及以下70% | 個(gè)人賬戶不足1000元時(shí)報(bào)銷80% |
多病種限額增加 | +1000元 | +2000元 |
三、認(rèn)定機(jī)構(gòu)與監(jiān)督管理
認(rèn)定醫(yī)院與責(zé)任
鑒定醫(yī)院為具有相關(guān)病種診斷能力的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，玉樹州以州內(nèi)最高級(jí)別醫(yī)院為主。醫(yī)保科負(fù)責(zé)審核鑒定材料，確保真實(shí)完整?？缡【幼∪藛T需在二級(jí)及以上醫(yī)院鑒定。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核
各市州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同商保公司集體會(huì)審，符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放《醫(yī)療證》。部分病種如慢性胃炎、慢性膽囊炎等有效期一年，需重新申請(qǐng)。監(jiān)督與違規(guī)處理
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)比對(duì)歷史診療記錄，發(fā)現(xiàn)材料不一致不予受理。對(duì)弄虛作假、違規(guī)認(rèn)定行為，將追回醫(yī)?；鸩⒆肪控?zé)任。參保人可通過電話、官網(wǎng)查詢辦理進(jìn)度和監(jiān)督渠道。
對(duì)比項(xiàng) | 認(rèn)定醫(yī)院 | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) |
|---|---|---|
主要職責(zé) | 病情鑒定、材料審核 | 集體會(huì)審、發(fā)放醫(yī)療證 |
玉樹地區(qū)機(jī)構(gòu) | 州內(nèi)最高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)院 | 玉樹州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) |
跨省認(rèn)定 | 二級(jí)及以上醫(yī)院 | 參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) |
有效期管理 | 部分病種一年 | 按政策動(dòng)態(tài)調(diào)整 |
2025年青海玉樹門特病急診特病認(rèn)定政策以全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，覆蓋26種特殊病，報(bào)銷比例最高70%，年支付限額最高10萬元，認(rèn)定流程規(guī)范透明，待遇保障全面，切實(shí)減輕參保群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
