線上線下均可辦理，流程分四步
2025年山西省門診特殊病種（門特）辦理采用“資格認(rèn)定+選點(diǎn)登記+待遇享受”模式，參保人需通過醫(yī)院診斷、材料審核、定點(diǎn)選擇等環(huán)節(jié)，全程支持線上操作，高血壓、糖尿病等5類病種已實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算。
一、辦理?xiàng)l件
- 1.疾病范圍需符合山西省醫(yī)保目錄規(guī)定的門診特殊病種，如惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等（具體病種以《2025山西省門診慢特病病種范圍》為準(zhǔn)）。常見病種：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、透析、器官移植術(shù)后抗排異治療。準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：需提供二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明及病理報(bào)告（如癌癥需術(shù)后病理或影像學(xué)證明）。
- 2.參保狀態(tài)正常繳納山西省城鄉(xiāng)居民或職工醫(yī)保，且待遇處于有效期內(nèi)。
二、辦理流程
| 步驟 | 操作內(nèi)容 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|
| 1. 資格認(rèn)定 | - 線下：到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科領(lǐng)取《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，由副主任醫(yī)師簽字后提交醫(yī)院審核 - 線上：通過“山西醫(yī)?！惫娞?hào)或國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)提交電子材料 | 既往確診患者可憑歷史病歷直接申請(qǐng) 。 |
| 2. 選點(diǎn)登記 | - 認(rèn)定醫(yī)院直接備案：若選擇診斷醫(yī)院作為定點(diǎn)，系統(tǒng)自動(dòng)完成 - 其他機(jī)構(gòu)：通過“山西醫(yī)?！毙〕绦蚧蚓€下經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理選點(diǎn) | 選點(diǎn)后1年內(nèi)不可變更，特殊情況需申請(qǐng)調(diào)整 。 |
| 3. 待遇享受 | - 持醫(yī)保卡/電子憑證在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，結(jié)算時(shí)直接報(bào)銷 - 跨省結(jié)算：高血壓、糖尿病等5類病種支持直接結(jié)算 | 報(bào)銷比例高于普通門診，不設(shè)起付線 。 |
三、所需材料
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 基礎(chǔ)材料 | 身份證、社?？?醫(yī)保電子憑證 |
| 醫(yī)療證明 | 診斷證明書、病理報(bào)告、檢查化驗(yàn)單（近1年內(nèi)） |
| 申請(qǐng)表格 | 《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（醫(yī)院提供） |
| 特殊情況 | 異地就醫(yī)需額外提供《異地居住備案證明》 。 |
四、注意事項(xiàng)
- 有效期：門特待遇有效期2年，到期前30天需重新認(rèn)定 。
- 長(zhǎng)處方：部分病種可開具12周長(zhǎng)處方，藥品配送到家 。
- 報(bào)銷限制：治療項(xiàng)目需與認(rèn)定病種一致，跨省結(jié)算限5類病種 。
山西省門特辦理以醫(yī)院診斷為核心，通過線上線下雙通道簡(jiǎn)化流程，重點(diǎn)覆蓋慢性病和重大疾病。參保人需注意病種范圍、選點(diǎn)變更限制及續(xù)期時(shí)間，合理利用跨省結(jié)算政策減輕負(fù)擔(dān)。具體細(xì)節(jié)以參保地醫(yī)保部門最新規(guī)定為準(zhǔn)。
