個人賬戶先支付，滿足條件后統(tǒng)籌基金按比例報銷。
2025年，重慶市職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診費用，其扣款遵循特定的共濟機制。總體原則是，首先使用參保人個人賬戶內(nèi)的資金支付，當(dāng)年度內(nèi)累計的政策范圍內(nèi)費用達到規(guī)定的起付線標(biāo)準(zhǔn)后，超出部分由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例進行報銷，個人賬戶資金用盡后，符合報銷條件的費用同樣可由統(tǒng)籌基金按比例支付，直至達到年度最高支付限額。這一機制旨在將門診費用由過去主要依賴個人賬戶積累保障，轉(zhuǎn)變?yōu)橛山y(tǒng)籌基金提供互助共濟保障。
一、 門診共濟保障核心機制
職工醫(yī)保門診共濟保障改革的核心是調(diào)整基金結(jié)構(gòu)，將單位繳納的醫(yī)保費更多劃入統(tǒng)籌基金，用于增強門診共濟保障能力，實現(xiàn)“小病”也能得到醫(yī)保報銷，減輕參保人日常門診負擔(dān)。
個人賬戶功能定位 個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用，包括普通門診、藥店購藥、住院自付部分等。改革后，個人賬戶資金仍歸個人所有，可以家庭成員（配偶、父母、子女）共濟使用。對于隨單位參保的在職人員，個人賬戶由本人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費基數(shù)的2% 。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金定額劃入，70歲以下為105元/月，70歲及以上為115元/月 。
統(tǒng)籌基金保障范圍 統(tǒng)籌基金用于支付符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用。改革后，將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍 。這改變了過去門診費用主要由個人賬戶支付的模式，轉(zhuǎn)為由統(tǒng)籌基金和個人賬戶共同負擔(dān)，增強了基金的共濟能力 。
支付流程與規(guī)則 參保人員就醫(yī)時，需持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證結(jié)算。系統(tǒng)會自動計算費用，首先從個人賬戶中扣除應(yīng)由個人負擔(dān)的部分，當(dāng)年度累計費用達到起付線后，超出部分按比例由統(tǒng)籌基金報銷。
二、 門診費用具體扣款流程
整個扣款過程在定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時自動完成，無需參保人手動操作。
對比項 | 個人賬戶支付階段 | 統(tǒng)籌基金報銷階段 |
|---|---|---|
觸發(fā)條件 | 單次或年度累計費用未達到起付線，或個人賬戶有余額時支付自付部分 | 年度內(nèi)政策范圍內(nèi)費用累計超過起付線標(biāo)準(zhǔn) |
資金來源 | 參保人個人賬戶余額 | 醫(yī)保統(tǒng)籌基金 |
支付范圍 | 所有政策范圍內(nèi)費用（含起付線以下、封頂線以上及按比例自付部分） | 起付線以上、最高支付限額以內(nèi)的政策范圍內(nèi)費用 |
扣款順序 | 優(yōu)先使用，余額充足時先行扣除 | 在起付線達標(biāo)后，對符合報銷條件的費用按比例結(jié)算 |
家庭共濟 | 可用于支付配偶、父母、子女的醫(yī)藥費用 | 僅限于參保人本人享受，不直接用于家庭成員報銷 |
三、 關(guān)鍵政策參數(shù)
了解起付線、報銷比例和最高支付限額是理解扣款的關(guān)鍵。
起付標(biāo)準(zhǔn)（門檻費） 參保人員在一個自然年度內(nèi)，累計發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費用需要先自行承擔(dān)一定額度，即起付線，之后才能進入統(tǒng)籌基金報銷階段。重慶市的具體起付線標(biāo)準(zhǔn)為在職職工和退休人員分別設(shè)定，具體金額需參照當(dāng)年官方文件。
報銷比例 超過起付線的費用，并非全額報銷，而是根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級（如一級、二級、三級醫(yī)院）和參保人身份（在職、退休）設(shè)定不同的報銷比例。例如，在職職工在一級及以下醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例通常高于三級醫(yī)院，退休人員的報銷比例普遍高于在職職工 。
最高支付限額 統(tǒng)籌基金對一個自然年度內(nèi)支付給單個參保人員的普通門診費用設(shè)有上限。超過此限額的政策范圍內(nèi)費用，需由個人賬戶支付或完全自費。該限額體現(xiàn)了基金的支付能力和保障的可持續(xù)性。
2025年，重慶市職工醫(yī)保的門診共濟機制通過優(yōu)化個人賬戶和統(tǒng)籌基金的結(jié)構(gòu)與使用規(guī)則，實現(xiàn)了門診費用的互助共濟。參保人員在就醫(yī)時，系統(tǒng)會自動完成從個人賬戶先行支付到滿足條件后由統(tǒng)籌基金按比例報銷的扣款流程，有效減輕了參保人特別是老年人和慢性病患者的門診醫(yī)療費用負擔(dān)，提升了醫(yī)療保險制度的整體保障效能。
