52種
2025年，海南臨高縣的參保人員若患有符合海南省規(guī)定的門診慢性特殊疾病，可享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷待遇。該政策依據(jù)《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病管理暫行辦法》執(zhí)行，該辦法自2024年1月1日起施行，有效期至2026年12月31日，因此2025年將繼續(xù)沿用此政策。臨高縣作為海南省下轄縣，其特殊病種門診報(bào)銷范圍與全省保持一致，覆蓋了包括各類惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后、腦血管意外后遺癥等在內(nèi)的52種疾病 。這些疾病被分為一類病種和二類病種進(jìn)行管理，其報(bào)銷方式和待遇有所不同。
（一）病種分類與具體范圍
海南省的門診慢性特殊疾病實(shí)行分類管理，主要分為一類和二類兩大類別，不同類別的疾病在報(bào)銷方式和支付標(biāo)準(zhǔn)上存在差異。
一類病種一類病種通常實(shí)行定額支付，即醫(yī)保基金按月、季或次給予固定的報(bào)銷額度。這類病種多為需要長(zhǎng)期服藥或定期治療的慢性病。
二類病種二類病種不單設(shè)年度支付標(biāo)準(zhǔn)，其門診醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例直接參照住院待遇執(zhí)行，與住院費(fèi)用合并計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額。
具體病種對(duì)比
以下是部分一類和二類門診慢性特殊疾病的代表性病種及其管理方式對(duì)比：
特征
一類病種 (示例)
二類病種 (示例)
管理方式
實(shí)行定額支付
不單設(shè)年度支付標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷方式
在定額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，按住院分擔(dān)比例支付
醫(yī)療費(fèi)用直接按住院分擔(dān)比例支付
代表性病種
高血壓、糖尿病
惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后
費(fèi)用結(jié)算
報(bào)銷額度有上限
報(bào)銷額度與住院合并計(jì)算，受年度最高支付限額約束
信息來(lái)源
（二）報(bào)銷待遇與支付標(biāo)準(zhǔn)
了解具體的報(bào)銷比例和起付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于參保人至關(guān)重要。
報(bào)銷比例 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢性特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，其報(bào)銷比例與參保類型（城鎮(zhèn)從業(yè)人員、城鄉(xiāng)居民）、是否達(dá)到繳費(fèi)年限以及就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別密切相關(guān)。例如，對(duì)于達(dá)到足額繳費(fèi)年限的城鎮(zhèn)從業(yè)人員，在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人支付10%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付88%，個(gè)人支付12% 。城鄉(xiāng)居民的報(bào)銷比例則相應(yīng)較低。值得注意的是，簽約家庭醫(yī)生并接受健康管理的參保居民，其符合規(guī)定的慢性特殊疾病門診費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷比例可提高5個(gè)百分點(diǎn) 。
起付標(biāo)準(zhǔn) 一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，普通門診、門診慢性特殊疾病和住院的起付標(biāo)準(zhǔn)是合并計(jì)算的。具體標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)350元 。這意味著，一旦當(dāng)年的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到了相應(yīng)級(jí)別的起付線，后續(xù)的門診慢性特殊疾病費(fèi)用即可按規(guī)定比例報(bào)銷。
異地就醫(yī) 已辦理異地就醫(yī)備案的參保人員，在備案地發(fā)生的符合規(guī)定的門診慢性特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，若就醫(yī)地已開(kāi)通異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，則可直接刷卡結(jié)算；若未開(kāi)通，則需先行墊付，再回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)手工報(bào)銷 。
2025年海南臨高縣的特殊病種門診報(bào)銷政策緊密遵循省級(jí)統(tǒng)一部署，以52種門診慢性特殊疾病為核心，通過(guò)一類和二類的分類管理，為患有惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等重大慢性病的參保居民提供持續(xù)的門診醫(yī)療費(fèi)用保障。報(bào)銷待遇與參保身份、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別掛鉤，并設(shè)有合并計(jì)算的年度起付標(biāo)準(zhǔn)，旨在減輕患者長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，確保政策的公平性和可及性。
