職工42種，居民39種
2025年寧夏吳忠特殊門診病種目錄按醫(yī)保類型分為職工和居民兩類，職工醫(yī)保涵蓋42種病種，居民醫(yī)保涵蓋39種病種，新增強(qiáng)直性脊柱炎、重癥肌無力、焦慮癥、抑郁癥等病種，統(tǒng)一執(zhí)行自治區(qū)級(jí)政策標(biāo)準(zhǔn)，保障范圍與銀川等地區(qū)一致。
一、病種目錄與分類
1. 職工醫(yī)保特殊門診病種（42種）
- 重大疾病類：惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、慢性腎衰竭血液凈化治療等，年度支付限額與住院共用。
- 慢性病類：高血壓（含并發(fā)癥）、糖尿?。êl(fā)癥）、冠心病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、帕金森病、強(qiáng)直性脊柱炎等，年度限額根據(jù)病種單獨(dú)設(shè)定（如高血壓2400元、糖尿病3500元）。
- 精神心理類：焦慮癥、抑郁癥、精神分裂癥等，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
2. 居民醫(yī)保特殊門診病種（39種）
- 基礎(chǔ)病種：高血壓、糖尿?。ā皟刹 保?、慢性阻塞性肺疾病、腦血管病后遺癥等，其中“兩病”患者在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診取消起付線。
- 新增病種：0-6歲兒童孤獨(dú)癥（年度限額5萬元）、重癥肌無力、干燥綜合征等，報(bào)銷比例與其他病種一致。
3. 病種對(duì)比表
| 醫(yī)保類型 | 病種數(shù)量 | 起付線 | 報(bào)銷比例 | 年度限額規(guī)則 | 新增病種 |
|---|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 42種 | 500元/年 | 75% | 多病種疊加計(jì)算 | 焦慮癥、抑郁癥、強(qiáng)直性脊柱炎 |
| 居民醫(yī)保 | 39種 | 500元/年 | 60% | 按病種優(yōu)先級(jí)累加 | 兒童孤獨(dú)癥、重癥肌無力 |
二、報(bào)銷政策與待遇
1. 起付線與支付比例
- 統(tǒng)一起付線：職工和居民醫(yī)保均為500元/年，與普通門診統(tǒng)籌合并計(jì)算。
- 報(bào)銷比例：職工醫(yī)保75%，居民醫(yī)保60%；“兩病”患者在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)支付比例不足50%的按50%執(zhí)行。
2. 年度支付限額
- 單一病種：按病種設(shè)定（如職工高血壓2400元、居民糖尿病3500元）。
- 多病種疊加：職工醫(yī)保第一種病種限額+第二種限額+第三種限額×80%；居民醫(yī)保第一種限額+第二種×80%+第三種×70%。
3. 特殊群體政策
- 兒童孤獨(dú)癥：居民醫(yī)保年度最高支付限額5萬元，政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷60%。
- 異地就醫(yī)：高血壓、糖尿病等10種病種可跨省直接結(jié)算，執(zhí)行參保地報(bào)銷比例。
三、辦理流程與就醫(yī)管理
1. 資格認(rèn)定
- 申請(qǐng)材料：身份證、社保卡、二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明、病歷資料。
- 辦理渠道：線上通過“我的寧夏”APP提交，或線下到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口申請(qǐng)，審核通過后即時(shí)開通待遇。
2. 就醫(yī)選擇
- 職工醫(yī)保：取消簽約限制，認(rèn)定后全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通用。
- 居民醫(yī)保：每年可選擇1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)+2家二級(jí)及以上醫(yī)院簽約，第二、四季度可改簽，次季度生效。
3. 結(jié)算方式
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算：符合條件的費(fèi)用實(shí)時(shí)報(bào)銷，個(gè)人僅支付自付部分。
- 異地就醫(yī)：跨省需提前備案，通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)查詢聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，持社?？ㄖ苯咏Y(jié)算。
四、政策優(yōu)化與便民措施
1. 病種擴(kuò)容
2025年新增10余種病種，職工醫(yī)保由原24種增至42種，居民醫(yī)保由原28種增至39種，覆蓋更多慢性病和精神疾病患者。
2. 流程簡化
實(shí)行“全市通辦”“即時(shí)認(rèn)定”，取消職工簽約限制，居民可自主選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)，減少跑腿次數(shù)。
3. 長處方與便民門診
病情穩(wěn)定患者可開具最長12周處方，二級(jí)及以上醫(yī)院設(shè)便民門診，續(xù)方取藥僅收1元掛號(hào)費(fèi)。
寧夏吳忠特殊門診病種目錄執(zhí)行自治區(qū)統(tǒng)一政策，職工與居民醫(yī)保分別覆蓋42種和39種病種，通過提高報(bào)銷比例、簡化流程、擴(kuò)大病種范圍，切實(shí)減輕參保人員門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人員可通過“我的寧夏”APP或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局官網(wǎng)查詢?cè)敿?xì)病種名單及辦理指南，確保待遇及時(shí)享受。
