自付比例控制在30%以內(nèi)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金按病種分檔支付
2025年安徽蕪湖針對(duì)門(mén)診特殊病種目錄外費(fèi)用的處理，明確了以患者自付為基礎(chǔ)、醫(yī)保統(tǒng)籌基金按病種分檔補(bǔ)償的機(jī)制，同時(shí)引入大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷(xiāo)與醫(yī)療救助兜底政策，形成多層次保障體系。該政策覆蓋參保職工及居民，重點(diǎn)緩解惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等12類(lèi)重大疾病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，通過(guò)動(dòng)態(tài)調(diào)整目錄范圍與支付比例，確保保障精準(zhǔn)性與可持續(xù)性。
一、政策背景與適用范圍
覆蓋病種與參保人群
2025年蕪湖將門(mén)診特殊病種目錄擴(kuò)展至38項(xiàng)，涵蓋終末期腎病、血友病、帕金森病等慢性病及罕見(jiàn)病。參保范圍包括城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，需經(jīng)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并提交材料審核。病種類(lèi)別 典型病種示例 年度支付限額（元） 重大疾病類(lèi) 惡性腫瘤、器官移植抗排異 200,000 慢性病類(lèi) 糖尿病并發(fā)癥、高血壓三期 80,000 罕見(jiàn)病類(lèi) 法布雷病、戈謝病 150,000 目錄外費(fèi)用界定
目錄外費(fèi)用指超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目目錄且未納入病種定額標(biāo)準(zhǔn)的支出，如靶向藥、特殊檢查等。政策明確此類(lèi)費(fèi)用按“先自付后補(bǔ)償”原則處理，自付比例統(tǒng)一為30%，剩余70%進(jìn)入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。
二、費(fèi)用分擔(dān)與補(bǔ)償機(jī)制
分檔支付比例
醫(yī)保統(tǒng)籌基金對(duì)目錄外費(fèi)用的補(bǔ)償比例按病種嚴(yán)重程度分檔：一檔（重大疾病）：基金支付70%，個(gè)人承擔(dān)30%；
二檔（慢性病）：基金支付60%，個(gè)人承擔(dān)40%；
三檔（罕見(jiàn)病）：基金支付80%，個(gè)人承擔(dān)20%。
大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助銜接
年度自付費(fèi)用超大病保險(xiǎn)起付線（2025年標(biāo)準(zhǔn)為3萬(wàn)元）的部分，按75%比例二次報(bào)銷(xiāo)。對(duì)低保戶、特困人員等群體，醫(yī)療救助可覆蓋剩余自付費(fèi)用的90%。保障層級(jí) 起付線（元） 報(bào)銷(xiāo)比例 年度限額（元） 基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金 0 60%-80% 按病種分檔 大病保險(xiǎn) 30,000 75% 500,000 醫(yī)療救助 0 70%-90% 20,000（特殊群體）
三、申請(qǐng)與結(jié)算流程
材料提交與審核
患者需通過(guò)“皖事通”APP上傳診斷證明、費(fèi)用清單及醫(yī)保憑證，醫(yī)保部門(mén)3個(gè)工作日內(nèi)完成審核并公示結(jié)果。對(duì)目錄外費(fèi)用爭(zhēng)議項(xiàng)，由專家委員會(huì)復(fù)核裁定。結(jié)算模式優(yōu)化
推行“醫(yī)院墊付-醫(yī)保結(jié)算”模式，患者僅需支付自付部分。對(duì)異地就醫(yī)者，憑票據(jù)原件至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)，15個(gè)工作日內(nèi)到賬。
四、監(jiān)督與動(dòng)態(tài)調(diào)整
醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政、衛(wèi)健部門(mén)每季度公示目錄外費(fèi)用使用情況，對(duì)異常增長(zhǎng)病種啟動(dòng)目錄調(diào)整程序。2025年新增CAR-T療法、基因檢測(cè)等5項(xiàng)高新技術(shù)相關(guān)費(fèi)用納入臨時(shí)保障范圍。
該政策通過(guò)精細(xì)化分檔支付與多層保障疊加，將目錄外費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例壓縮至15%以下，同時(shí)建立“費(fèi)用監(jiān)控-動(dòng)態(tài)調(diào)整-特殊群體兜底”閉環(huán)機(jī)制，確保醫(yī)保基金安全與患者權(quán)益平衡。未來(lái)蕪湖將進(jìn)一步探索商業(yè)保險(xiǎn)與基本醫(yī)保協(xié)同，拓寬高額費(fèi)用化解渠道。
