15個(gè)工作日
2025年廣西賀州對(duì)參保人員申請(qǐng)特殊門診病種合并的流程、標(biāo)準(zhǔn)及待遇調(diào)整進(jìn)行了系統(tǒng)性優(yōu)化，允許參保人將兩種及以上關(guān)聯(lián)性強(qiáng)的慢性病或特殊病種合并申報(bào)，以提高醫(yī)保待遇覆蓋效率并簡(jiǎn)化審核程序。
一、政策背景與適用范圍
政策依據(jù)
依據(jù)《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診管理辦法（2024修訂版）》，賀州市結(jié)合區(qū)域疾病譜特征，將糖尿病合并并發(fā)癥、高血壓合并心腦血管疾病等12類關(guān)聯(lián)病種納入合并申請(qǐng)范圍。適用人群
覆蓋賀州市職工醫(yī)保及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)近1年內(nèi)完整的診療記錄及確診證明。病種合并原則
僅限病種間存在直接病理關(guān)聯(lián)或治療手段重疊的情況，例如：惡性腫瘤與放化療后并發(fā)癥
終末期腎病與腎性貧血
系統(tǒng)性紅斑狼瘡與狼瘡性腎炎
二、申請(qǐng)流程與材料清單
| 對(duì)比項(xiàng) | 單一病種申請(qǐng) | 合并病種申請(qǐng) |
|---|---|---|
| 材料提交 | 1份病歷+1份診斷證明 | 2份病歷+2份診斷證明+關(guān)聯(lián)性說明 |
| 審核周期 | 10個(gè)工作日 | 15個(gè)工作日 |
| 待遇生效時(shí)間 | 通過后次月起 | 通過后次月起（按高值病種標(biāo)準(zhǔn)） |
線上申報(bào)
通過“廣西醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP上傳電子材料，系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)病種關(guān)聯(lián)性并生成預(yù)審結(jié)果。線下窗口辦理
需提交紙質(zhì)材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，現(xiàn)場(chǎng)核驗(yàn)原件并留存復(fù)印件。補(bǔ)充說明要求
合并申請(qǐng)中若涉及罕見病或爭(zhēng)議性病種組合，需額外提交三級(jí)醫(yī)院專家論證意見。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付規(guī)則
報(bào)銷比例
合并病種按高值病種對(duì)應(yīng)比例執(zhí)行，例如同時(shí)符合糖尿病（報(bào)銷70%）與糖尿病足（報(bào)銷80%）的參保人，統(tǒng)一按80%比例結(jié)算。年度限額調(diào)整
合并病種年度支付限額為各病種限額的算術(shù)平均值，例如：病種組合 原年度限額（元） 合并后限額（元） 高血壓+冠心病 3,000+5,000 4,000 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎+強(qiáng)直性脊柱炎 6,000+8,000 7,000 費(fèi)用結(jié)算規(guī)則
合并病種治療中產(chǎn)生的交叉用藥或檢查項(xiàng)目，按就高原則納入統(tǒng)籌支付范圍。
四、動(dòng)態(tài)管理與爭(zhēng)議處理
年度復(fù)核機(jī)制
對(duì)合并病種待遇享受滿1年的參保人，醫(yī)保部門隨機(jī)抽取5%比例進(jìn)行復(fù)查，不符合條件的終止待遇并追回違規(guī)支付金額。申訴渠道
對(duì)審核結(jié)果有異議的，可向賀州市醫(yī)保局提交復(fù)核申請(qǐng)，需在收到結(jié)果后15個(gè)工作日內(nèi)提出。
2025年合并申請(qǐng)政策通過簡(jiǎn)化流程、優(yōu)化待遇結(jié)構(gòu)，顯著提升了參保人對(duì)多病共存場(chǎng)景的醫(yī)保保障獲得感，但需注意材料完整性與病種關(guān)聯(lián)性證明的規(guī)范性，以避免因材料缺失導(dǎo)致的審核延遲。
