2025年寧夏門診特病申報(bào)病種范圍擴(kuò)大至35類，申報(bào)周期為每年1月1日-3月31日集中受理。
參保人員需在指定時(shí)間內(nèi)提交完整材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院，通過(guò)審核后即可享受門診特病待遇，涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等慢性病及重大疾病。待遇標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)病種類型和醫(yī)?；鸪惺苣芰?dòng)態(tài)調(diào)整，年度報(bào)銷限額最高可達(dá)10萬(wàn)元。
一、申報(bào)條件
參保要求
- 需為寧夏城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保人員，且連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需在2024年前參保）。
- 未成年人需由監(jiān)護(hù)人代辦，提供關(guān)系證明及監(jiān)護(hù)人身份證。
病種范圍
- 2025年新增肺動(dòng)脈高壓、克羅恩病等5類病種，刪除已納入普通門診統(tǒng)籌的甲狀腺功能減退癥。
- 部分病種分級(jí)管理（如下表）：
病種類型 診斷標(biāo)準(zhǔn) 年度限額（元） 惡性腫瘤（放化療） 三級(jí)醫(yī)院病理報(bào)告+治療方案 100,000 糖尿?。úl(fā)癥） 二級(jí)以上醫(yī)院診斷+并發(fā)癥檢驗(yàn)報(bào)告 8,000 材料準(zhǔn)備
- 必備材料：身份證、社?？?、近期病歷、檢查報(bào)告（需加蓋醫(yī)院公章）。
- 補(bǔ)充材料：異地就醫(yī)者需提供轉(zhuǎn)診證明，罕見(jiàn)病需附加基因檢測(cè)報(bào)告。
二、申報(bào)流程
提交申請(qǐng)
- 線上：通過(guò)“寧夏醫(yī)?！盇PP上傳材料，5個(gè)工作日內(nèi)反饋初審結(jié)果。
- 線下：至市級(jí)醫(yī)保中心或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>提交紙質(zhì)材料。
審核與認(rèn)定
- 醫(yī)保部門組織專家復(fù)核，惡性腫瘤、器官移植等病種需10個(gè)工作日內(nèi)完成，其他病種不超過(guò)15日。
- 不符合條件的將短信通知，允許補(bǔ)充材料后重新申報(bào)。
待遇生效
審核通過(guò)后，次月1日起享受待遇，有效期2年（需期滿重新認(rèn)定）。
三、待遇與結(jié)算
報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保按85%-92%分段報(bào)銷，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一為70%。
- 使用國(guó)家談判藥品時(shí)，報(bào)銷比例上浮5%。
結(jié)算方式
- 持社保卡在定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，無(wú)需墊付。
- 異地就醫(yī)需提前備案，按參保地標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
年度限額根據(jù)醫(yī)?；鹗罩?/strong>及病種費(fèi)用評(píng)估調(diào)整，2025年重點(diǎn)提高血液病等病種限額。
2025年政策進(jìn)一步優(yōu)化材料簡(jiǎn)化和線上服務(wù)，但需注意虛假申報(bào)將納入信用記錄。建議參保人員提前核對(duì)病種目錄，避免因材料不全延誤待遇享受。醫(yī)保部門將通過(guò)短信推送和社區(qū)宣傳加強(qiáng)政策普及，確保惠民政策精準(zhǔn)落地。