2025年江蘇連云港門診醫(yī)保共濟賬戶指職工醫(yī)保個人賬戶資金可用于家庭成員門診費用支付，實現(xiàn)家庭互助共濟。

2025年江蘇連云港門診醫(yī)保共濟賬戶是職工基本醫(yī)療保險制度改革的重要舉措，通過調(diào)整個人賬戶劃入比例和擴大使用范圍，將醫(yī)保個人賬戶資金從僅限本人使用擴展至家庭成員共享，主要用于支付門診費用、購藥及參保繳費等，旨在增強醫(yī)保共濟保障功能，減輕參保人員醫(yī)療負擔，提升醫(yī)?；?/strong>使用效率，推動醫(yī)療互助機制落地。

一、門診醫(yī)保共濟賬戶的基本概念

1. 定義與內(nèi)涵
   門診醫(yī)保共濟賬戶是職工醫(yī)保個人賬戶與家庭共濟相結(jié)合的保障形式，允許參保職工將個人賬戶資金授權(quán)給家庭成員（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女）使用，用于支付門診費用、購藥及參保繳費等，實現(xiàn)醫(yī)保資金的家庭互助共享。該賬戶依托醫(yī)保個人賬戶余額，通過家庭共濟綁定方式，將個人積累轉(zhuǎn)化為家庭共濟，增強健康保障的普惠性。

2. 政策背景
   為響應國家及江蘇省醫(yī)保局深化醫(yī)保改革部署，連云港市自2022年起實施《職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》，2025年進一步優(yōu)化家庭共濟功能，推動職工醫(yī)保從個人積累式保障轉(zhuǎn)向社會互助共濟模式。政策調(diào)整包括降低門診統(tǒng)籌起付線、提高報銷比例、規(guī)范個人賬戶使用范圍，并探索跨省共濟，以適應群眾多樣化醫(yī)療需求。

3. 功能與目的
   門診醫(yī)保共濟賬戶的核心功能是提升門診待遇水平，通過個人賬戶劃入調(diào)整和家庭共享機制，減輕參保人員尤其是老年人、慢性病患者等群體的門診費用負擔。增強醫(yī)保基金可持續(xù)性，優(yōu)化醫(yī)保支付結(jié)構(gòu)，促進醫(yī)療互助與社會公平，實現(xiàn)參保人員健康保障的全面覆蓋。

二、門診醫(yī)保共濟賬戶的主要內(nèi)容

1. 適用對象
   門診醫(yī)保共濟賬戶適用于連云港市職工醫(yī)保參保人員（授權(quán)人）及其家庭成員（被授權(quán)人）。被授權(quán)人需為江蘇省基本醫(yī)療保險參保人員（含職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），且參保狀態(tài)正常。外省人員暫無法享受，2025年將推進跨省共濟試點。

2. 資金來源與劃撥
   個人賬戶資金來源于職工個人繳費（按繳費基數(shù)2%計入）和退休人員定額劃入（2024年起按當?shù)仄骄B(yǎng)老金2.5%劃入）。單位繳費全部納入統(tǒng)籌基金，用于增強門診共濟保障。靈活就業(yè)人員按8%繳費，除個人賬戶部分外均計入統(tǒng)籌基金。

3. 使用范圍與條件
   個人賬戶資金可用于支付本人及家庭成員在定點醫(yī)療機構(gòu)的門診費用自付部分、定點零售藥店購藥（含藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材），以及參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、職工大病保險、長期護理保險的個人繳費。不得用于公共衛(wèi)生、體育健身等非醫(yī)療支出。

三、門診醫(yī)保共濟賬戶的實施細則

1. 家庭共濟綁定
   家庭共濟需通過“江蘇醫(yī)保云”APP線上綁定或醫(yī)保經(jīng)辦窗口線下辦理。授權(quán)人綁定數(shù)量無限制，但被授權(quán)人僅能被一名授權(quán)人綁定。綁定需驗證雙方身份及參保狀態(tài)，未參?；驎和⒈Ｈ藛T無法綁定。

2. 門診費用支付流程
   參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時，符合醫(yī)保政策的費用先由統(tǒng)籌基金按比例報銷（在職人員一級醫(yī)院70%、二級65%、三級60%；退休人員提高5%），剩余自付部分可使用家庭共濟賬戶支付。購藥需憑外配處方在定點零售藥店結(jié)算。

3. 管理與監(jiān)督
   醫(yī)保部門通過智能監(jiān)控系統(tǒng)加強個人賬戶使用管理，防止套現(xiàn)、超范圍使用等違規(guī)行為。門診費用納入醫(yī)保信用管理，建立動態(tài)審核機制，確保醫(yī)?；?/strong>安全高效運行。

四、門診醫(yī)保共濟賬戶的意義與影響

1. 對參保人的影響
   門診醫(yī)保共濟賬戶顯著降低參保人員門診費用負擔，尤其惠及老年人、慢性病患者等高頻就醫(yī)群體。家庭共享機制提升個人賬戶資金使用效率，避免閑置浪費，增強醫(yī)保待遇的公平性和可及性。

2. 對醫(yī)?；鸬挠绊?br/>通過調(diào)整個人賬戶劃入比例，增加統(tǒng)籌基金規(guī)模，強化門診共濟保障功能，優(yōu)化醫(yī)?；?/strong>支出結(jié)構(gòu)，提升基金抗風險能力和可持續(xù)性，為醫(yī)保改革奠定基礎。

3. 對社會醫(yī)療互助的促進
   家庭共濟機制推動醫(yī)療互助從個人向家庭延伸，弘揚互助共濟精神，促進社會和諧。跨省共濟試點將進一步打破地域限制，實現(xiàn)醫(yī)保資金的全國流動，助力全民健康保障體系完善。

2025年江蘇連云港門診醫(yī)保共濟賬戶通過家庭共享與門診統(tǒng)籌相結(jié)合，實現(xiàn)了醫(yī)保個人賬戶功能的重大升級，不僅有效減輕了參保人員門診費用負擔，更推動了醫(yī)?；?/strong>的高效利用和醫(yī)療互助機制的深化，為構(gòu)建更加公平、可持續(xù)的醫(yī)療保障體系提供了重要支撐。