可以,但需明確區(qū)分“醫(yī)保個人賬戶家庭共濟”與“門診共濟保障”是兩項不同的政策。
在2025年的河南鄭州,醫(yī)保個人賬戶家庭共濟功能允許職工參保人將本人醫(yī)保個人賬戶的余額授權(quán)給已參保的近親屬(如配偶、父母、子女等)使用 。這主要用于支付在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的、應(yīng)由個人負擔的醫(yī)療費用,包括門診、藥店購藥等,本質(zhì)上是賬戶資金的共享 。而門診報銷通常指的是“門診共濟保障”機制,即通過統(tǒng)籌基金為參保職工本人的門診費用提供報銷,這與家庭共濟使用個人賬戶余額是不同的概念 。親屬使用共濟賬戶里的錢支付門診費用,是“支付”而非享受“統(tǒng)籌報銷”待遇。
一、 核心概念解析
- 醫(yī)保個人賬戶家庭共濟 這項政策允許職工醫(yī)保個人賬戶的余額,在綁定近親屬后,供其在就醫(yī)購藥時直接支付個人負擔部分的費用。它不產(chǎn)生新的報銷,只是實現(xiàn)了家庭內(nèi)部賬戶資金的靈活使用 。授權(quán)人必須是鄭州市職工醫(yī)保參保人,被授權(quán)人(近親屬)也必須參加了基本醫(yī)保(職工或居民)。
職工醫(yī)保門診共濟保障 此機制改革了原有的門診保障模式,建立了由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的門診費用報銷制度。鄭州市自2022年7月1日起已實施該政策,參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診費用,達到起付標準后,可按比例從統(tǒng)籌基金中報銷,年度有支付限額。這項報銷待遇是參保人本人享有的。
兩者的區(qū)別與聯(lián)系 “家庭共濟”解決的是個人賬戶錢“怎么花”的問題,而“門診共濟”解決的是門診費用“如何報銷”的問題。兩者并行不悖。例如,職工本人看門診,可以先用統(tǒng)籌基金報銷一部分(門診共濟保障),剩余需要個人支付的部分,如果本人賬戶余額不足,可以使用已綁定的父母賬戶里的錢來支付(家庭共濟)。
二、 2025年鄭州相關(guān)政策要點
對比項 | 醫(yī)保個人賬戶家庭共濟 | 職工醫(yī)保門診共濟保障(門診報銷) |
|---|---|---|
政策性質(zhì) | 個人賬戶資金共享使用 | 統(tǒng)籌基金支付門診費用 |
資金來源 | 授權(quán)人個人賬戶余額 | 醫(yī)保統(tǒng)籌基金 |
享受主體 | 綁定的近親屬(被授權(quán)人) | 參保職工本人 |
主要用途 | 支付個人負擔的醫(yī)療費用(門診、購藥等) | 報銷符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用 |
是否涉及報銷 | 否,是直接支付 | 是,按比例和限額報銷 |
2025年鄭州狀態(tài) | 持續(xù)推廣實施 | 已建立并持續(xù)完善 |
三、 實際應(yīng)用場景與操作
綁定家庭共濟關(guān)系 職工參保人可通過“河南醫(yī)?!毙〕绦颉⒑幽厢t(yī)保APP或線下醫(yī)保服務(wù)窗口,辦理家庭共濟關(guān)系綁定,將配偶、父母、子女等近親屬納入共濟賬戶 。被綁定人必須是已參保的基本醫(yī)保人員。
親屬使用共濟賬戶支付門診費 綁定成功后,當親屬在鄭州的定點醫(yī)療機構(gòu)看門診時,結(jié)算時可以使用授權(quán)人個人賬戶里的錢來支付其個人需要承擔的費用(包括起付線以下、報銷后自付部分、目錄外自費部分等)。這極大地提高了家庭醫(yī)保資金的使用效率。
職工本人享受門診報銷 鄭州的職工參保人本人去看門診,發(fā)生的合規(guī)費用,累計超過起付線后,即可享受統(tǒng)籌基金的報銷。這個報銷額度和比例是根據(jù)鄭州市當年的門診共濟政策確定的,與家庭共濟賬戶無關(guān)。
2025年在河南鄭州,通過醫(yī)保家庭共濟,親屬可以使用職工參保人個人賬戶里的錢來支付自己的門診費用,但這屬于賬戶資金的支付行為,并非親屬本人享受了由統(tǒng)籌基金提供的門診報銷待遇。親屬若想獲得門診報銷,需要其自身參加了包含門診待遇的醫(yī)保類型(如職工醫(yī)保或部分居民醫(yī)保的特定門診待遇)。兩項政策共同作用,提升了家庭整體的醫(yī)療保障水平。