34種
2025年福建泉州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診特殊病種共34種，包含惡性腫瘤門(mén)診化療和放療、重癥尿毒癥門(mén)診透析治療等長(zhǎng)期病種，以及白內(nèi)障門(mén)診手術(shù)治療、學(xué)生意外傷害等短期或限定年齡病種，職工醫(yī)保無(wú)特殊病種政策，按普通門(mén)診結(jié)算。
一、門(mén)診特殊病種分類(lèi)及范圍
1. 長(zhǎng)期有效病種
- 重大疾病類(lèi)：惡性腫瘤門(mén)診化療和放療、重癥尿毒癥門(mén)診透析治療、器官移植抗排斥反應(yīng)治療、精神分裂癥、結(jié)核病規(guī)范治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、地中海貧血、塵肺病等。
- 慢性病類(lèi)：高血壓、糖尿病、慢性心功能衰竭、肝硬化（失代償期）、重癥肌無(wú)力、帕金森病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活動(dòng)期）等。
- 兒童相關(guān)類(lèi)：兒童先天性心臟病（限14周歲以下）、兒童康復(fù)治療（含0-14周歲腦性癱瘓、孤獨(dú)癥、聽(tīng)力障礙等）。
2. 短期/限定病種
- 單次治療類(lèi)：白內(nèi)障門(mén)診手術(shù)治療（有效期3個(gè)月）、門(mén)診危重病搶救（有效期3個(gè)月）、學(xué)生意外傷害（有效期3個(gè)月）。
- 過(guò)渡期取消病種：甲狀腺功能減退、慢性腎功能不全、腰椎間盤(pán)突出癥等8個(gè)病種過(guò)渡期至2025年1月31日，到期后不再納入報(bào)銷(xiāo)。
二、報(bào)銷(xiāo)政策與標(biāo)準(zhǔn)
1. 起付線(xiàn)與報(bào)銷(xiāo)比例
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 起付線(xiàn) | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 備注 |
|---|---|---|---|
| 一級(jí)醫(yī)院 | 不設(shè) | 90% | 含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 400元 | 75% | |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 800元 | 55% | |
| 市外轉(zhuǎn)診 | 600元 | 52%-70% | 需備案，未轉(zhuǎn)診比例降低 |
- “兩病”特殊政策：高血壓、糖尿病不設(shè)起付線(xiàn)，乙類(lèi)藥品自付10%后按比例報(bào)銷(xiāo)。
- 特定群體：低保戶(hù)、特困人員使用降壓/降糖藥100%報(bào)銷(xiāo)；重癥尿毒癥患者每周可享2次免費(fèi)血液透析或每月108袋免費(fèi)腹膜透析液。
2. 支付限額與有效期
部分病種設(shè)年度最高支付限額，例如：
- 強(qiáng)直性脊柱炎：8000元/年
- 癲癇病：10000元/年
- 慢性腎炎：9000元/年
- 兒童康復(fù)治療：有效期至參保人14周歲
三、認(rèn)定與就醫(yī)流程
1. 申請(qǐng)材料
- 二級(jí)及以上醫(yī)院開(kāi)具的《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》
- 疾病診斷書(shū)、病歷資料（如出院小結(jié)、檢查報(bào)告）
- 醫(yī)保電子憑證或社?？?/li>
2. 辦理渠道
- 線(xiàn)下：醫(yī)保服務(wù)站或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口
- 線(xiàn)上：閩政通APP直接備案
3. 就醫(yī)管理
- 定點(diǎn)醫(yī)院：市內(nèi)不限定數(shù)量，市外限1-2家二級(jí)及以上醫(yī)院，一年可變更一次。
- 直接結(jié)算：省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑醫(yī)保電子憑證或社?？⊕叽a結(jié)算，無(wú)需事后報(bào)銷(xiāo)。
參保人員可通過(guò)醫(yī)保部門(mén)官網(wǎng)或熱線(xiàn)查詢(xún)實(shí)時(shí)政策，確保就醫(yī)時(shí)享受合規(guī)報(bào)銷(xiāo)待遇。
