指甘肅省甘南藏族自治州在2025年實(shí)施的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障政策中，允許職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金在家庭成員間共濟(jì)使用的機(jī)制。
這是甘肅省深化職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的重要舉措，旨在提高醫(yī)?；鹗褂眯剩瑴p輕參保人員及其家庭成員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。該政策的核心是將原本僅限參保人本人使用的個(gè)人賬戶資金，擴(kuò)展到可用于支付其配偶、父母、子女等近親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，并可用于為家庭成員繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) ，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保個(gè)人賬戶從“個(gè)人積累式”保障向“家庭共濟(jì)式”保障的轉(zhuǎn)變 。
一、 政策背景與核心目標(biāo)
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度長(zhǎng)期實(shí)行統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶結(jié)合的模式。改革前，個(gè)人賬戶主要用于支付參保職工本人的門診費(fèi)用，資金沉淀較多，共濟(jì)性不足。建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，目的是強(qiáng)化互助共濟(jì)功能，盤活個(gè)人賬戶的閑置基金，將保障模式由個(gè)人積累式轉(zhuǎn)向基金共濟(jì)式，更好地解決廣大參保職工的普通門診保障問(wèn)題 。
改革動(dòng)因 隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療需求增長(zhǎng)，原有的保障模式難以有效應(yīng)對(duì)日益增長(zhǎng)的門診醫(yī)療需求。大量個(gè)人賬戶資金沉淀，而部分家庭成員（尤其是老人、兒童）門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)相對(duì)較重，通過(guò)改革實(shí)現(xiàn)家庭內(nèi)部的資源共享，能更公平、有效地發(fā)揮醫(yī)保基金的保障作用。
核心目標(biāo) 通過(guò)“大共濟(jì)”和“小共濟(jì)”兩個(gè)層面提升保障水平?！按蠊矟?jì)”指建立門診統(tǒng)籌基金，將普通門診費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，提高門診保障能力?！靶」矟?jì)”則指實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶的家庭共濟(jì)，擴(kuò)大個(gè)人賬戶資金的使用范圍，使其惠及家庭成員 。
適用范圍 該政策主要適用于參加甘肅省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職和退休人員。其個(gè)人賬戶內(nèi)的資金可用于共濟(jì)的家庭成員通常包括配偶、父母、子女等近親屬 。
二、 共濟(jì)賬戶的功能與使用范圍
“共濟(jì)賬戶”并非一個(gè)獨(dú)立的新賬戶，而是指職工醫(yī)保個(gè)人賬戶在家庭共濟(jì)功能開(kāi)啟后，其資金可以被授權(quán)的家庭成員使用的狀態(tài)和功能。
支付家庭成員醫(yī)療費(fèi)用 參保職工可以授權(quán)其配偶、父母、子女使用自己的個(gè)人賬戶余額，支付他們?cè)诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的、需個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，這包括門診費(fèi)用和住院費(fèi)用中的自付部分 。
代繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi) 這是一項(xiàng)重要的便民功能。正常參加甘肅省職工醫(yī)保的參保人員（稱為“共濟(jì)人”），可以通過(guò)全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，使用本人個(gè)人賬戶余額為參加甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶、父母、子女等家庭成員繳納參保費(fèi)用 。此項(xiàng)功能已在2023年底實(shí)現(xiàn)，包括跨統(tǒng)籌區(qū)使用 。
使用范圍對(duì)比
對(duì)比項(xiàng) | 改革前（僅限本人） | 改革后（家庭共濟(jì)） |
|---|---|---|
支付對(duì)象 | 僅參保職工本人 | 配偶、父母、子女等近親屬 |
支付范圍 | 本人的門診、住院等個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用 | 家庭成員的門診、住院等個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用 |
代繳保費(fèi) | 不可用 | 可用于繳納家庭成員的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi) |
賬戶性質(zhì) | 個(gè)人積累、專款專用 | 家庭共濟(jì)、資源共享 |
資金流向 | 僅限本人消費(fèi) | 可在授權(quán)家庭成員間使用 |
三、 政策實(shí)施與操作要點(diǎn)
政策在甘肅省范圍內(nèi)統(tǒng)一部署，各市州（包括甘南）根據(jù)省級(jí)辦法制定實(shí)施細(xì)則并落地執(zhí)行。
賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)甘南州的相關(guān)細(xì)則，在職職工的個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)則全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，不再劃入個(gè)人賬戶 。
共濟(jì)關(guān)系綁定 實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)需要參保職工（共濟(jì)人）通過(guò)官方渠道（如“甘肅醫(yī)?！盇PP、微信小程序或醫(yī)保服務(wù)窗口）主動(dòng)申請(qǐng)，與需要共濟(jì)的家庭成員（被共濟(jì)人）建立綁定關(guān)系。綁定成功后，被共濟(jì)人在就醫(yī)結(jié)算時(shí)，方可使用共濟(jì)人的個(gè)人賬戶資金。
異地使用 甘肅省已實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)的跨統(tǒng)籌區(qū)使用。這意味著甘南州的職工醫(yī)保參保人，其個(gè)人賬戶資金可以用于在省內(nèi)其他地區(qū)（如蘭州、天水等）就醫(yī)的家庭成員，提升了政策的便利性和覆蓋面 。
該政策通過(guò)激活個(gè)人賬戶的存量資金，實(shí)現(xiàn)了家庭內(nèi)部的醫(yī)療保障互助，有效提升了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的共濟(jì)能力和保障范圍。它不僅減輕了參保職工家庭的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，特別是為老人和孩子的醫(yī)療提供了更多支持，也促進(jìn)了醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?，是醫(yī)療保障體系邁向更加公平、更可持續(xù)發(fā)展的重要一步。隨著2025年度的持續(xù)推進(jìn)，此項(xiàng)惠民政策將在甘肅甘南及全省范圍內(nèi)發(fā)揮更顯著的保障作用。