1-3個(gè)月復(fù)審周期，二級(jí)及以上醫(yī)院確診材料，《玉溪市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病備案申報(bào)表》。
辦理云南玉溪特殊病種需準(zhǔn)備的核心資料包括：確診材料（由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院或人力資源和社會(huì)保障部門指定醫(yī)院出具，原則上為原件，復(fù)印件需加蓋醫(yī)院相關(guān)科室印章）、《玉溪市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病備案申報(bào)表》（可在確診醫(yī)院填寫(xiě)或參保地醫(yī)保部門領(lǐng)?。?、參保人身份證及醫(yī)保卡復(fù)印件。城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民辦理流程基本一致，但待遇標(biāo)準(zhǔn)存在差異。特殊病種包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療等15種，慢性病種包括冠心病、糖尿病、高血壓等25種。辦理后需按病種復(fù)審周期（1-3年）定期復(fù)審，未按時(shí)復(fù)審將停止待遇享受。
一、基本申請(qǐng)材料
確診材料
- 需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院或人力資源和社會(huì)保障部門指定醫(yī)院出具
- 內(nèi)容包括：疾病診斷證明書(shū)、住院病歷（或門診病歷）、相關(guān)檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等）
- 原則上提供原件，如提供復(fù)印件需加蓋醫(yī)院相關(guān)科室印章
申請(qǐng)表格
- 《玉溪市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病備案申報(bào)表》
- 可在確診醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>領(lǐng)取填寫(xiě)，或到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會(huì)保障服務(wù)中心領(lǐng)取
身份證明材料
- 參保人身份證復(fù)印件（正反面）
- 醫(yī)?？?/strong>或社會(huì)保障卡復(fù)印件
- 近期免冠照片（1-2張，部分情況需要）
二、辦理流程與注意事項(xiàng)
辦理途徑
- 市內(nèi)確診：在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)確診后，由醫(yī)院填寫(xiě)申報(bào)表并附確診材料，醫(yī)院醫(yī)?？浦苯拥怯泜浒?/li>
- 市外確診：持確診相關(guān)材料到參保地人民醫(yī)院辦理登記備案手續(xù)
- 自行辦理：攜帶完整材料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會(huì)保障服務(wù)中心提交申請(qǐng)
評(píng)審與生效時(shí)間
- 特殊病：每月評(píng)審兩次（月中旬和月末），提交資料后最多15個(gè)工作日內(nèi)完成評(píng)審，通過(guò)后次日起享受待遇
- 慢性病：每季度末評(píng)審一次，通過(guò)后次月起享受待遇
- 復(fù)審?fù)ㄟ^(guò)后待遇自動(dòng)延續(xù)，未按時(shí)復(fù)審則停止待遇
復(fù)審要求 不同病種復(fù)審周期不同，具體如下表所示：
病種類型 | 復(fù)審周期 | 代表病種 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|---|
特殊病 | 1-2年 | 惡性腫瘤、器官移植術(shù)后 | 需提供近半年內(nèi)復(fù)查資料 |
慢性病 | 2年 | 甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥 | 到期前1個(gè)月提交復(fù)審申請(qǐng) |
慢性病 | 3年 | 肝硬化、慢性阻塞性肺病 | 需提供近期病情評(píng)估報(bào)告 |
特殊病 | 按治療周期 | 活動(dòng)性肺結(jié)核 | 以專家評(píng)定治療時(shí)間為準(zhǔn) |
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷政策
- 城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民差異 兩類參保人員在起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和年度限額上存在明顯差異，具體對(duì)比如下：
待遇項(xiàng)目 | 城鎮(zhèn)職工 | 城鄉(xiāng)居民 | 備注 |
|---|---|---|---|
特殊病起付線 | 無(wú)起付標(biāo)準(zhǔn) | 1200元/年 | 慢性腎功能衰竭、重性精神病無(wú)起付線 |
特殊病報(bào)銷比例 | 按住院比例 | 70% | 慢性腎功能衰竭、重性精神病報(bào)銷90% |
特殊病年度限額 | 35萬(wàn)元（與住院合并） | 24萬(wàn)元（與住院合并） | 含基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn) |
慢性病報(bào)銷比例 | 80% | 50% | - |
慢性病年度限額 | 3000-5000元 | 2000-3000元 | 每增加一個(gè)病種相應(yīng)增加額度 |
就診與報(bào)銷范圍
- 特殊病：需在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院就診，專病專用，相關(guān)檢查治療可納入報(bào)銷
- 慢性病：可在一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院就診（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），僅藥品費(fèi)用可報(bào)銷，檢查治療不納入
- 異地就醫(yī)：需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，否則不予報(bào)銷；異地居住人員需到當(dāng)?shù)?strong>公立醫(yī)院就診，開(kāi)具雙處方并加蓋公章
特殊病種與慢性病種范圍
- 特殊病（15種）：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、地中海貧血、血友病、帕金森氏病、重癥肌無(wú)力、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、重性精神病、兒童生長(zhǎng)發(fā)育障礙、小兒腦癱、兒童免疫缺陷病、耐藥肺結(jié)核
- 慢性病（25種）：冠心病、慢性心力衰竭、慢性風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺氣腫、活動(dòng)性結(jié)核病、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、腦血管意外后遺癥、高血壓II~III級(jí)、肝硬化、慢性活動(dòng)性肝炎、老年性前列腺增生、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、糖尿病、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（減退）、阿爾茨海默病、癲癇、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合癥、原發(fā)性青光眼、精神病
辦理云南玉溪特殊病種需提前準(zhǔn)備好二級(jí)及以上醫(yī)院的確診材料和申報(bào)表格，了解清楚所患疾病屬于特殊病還是慢性病，以及相應(yīng)的復(fù)審周期和待遇標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民在報(bào)銷比例和年度限額上存在差異，辦理時(shí)應(yīng)根據(jù)自身參保類型選擇合適途徑。特殊病種待遇相對(duì)較高，但起付線和就診醫(yī)院要求也更嚴(yán)格；慢性病種雖然報(bào)銷比例較低，但就診范圍更廣，適合長(zhǎng)期管理。無(wú)論哪種病種，都需按時(shí)復(fù)審，確保醫(yī)療保障待遇的連續(xù)性，具體辦理細(xì)節(jié)建議咨詢當(dāng)?shù)?strong>醫(yī)保中心或訪問(wèn)玉溪市醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站獲取最新信息。
