67個(gè)病種納入保障范圍，職工醫(yī)保報(bào)銷比例不低于85%，居民醫(yī)保不低于60%
2025年江西鷹潭門診特殊慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)江西省統(tǒng)一政策及地方調(diào)整制定，涵蓋基礎(chǔ)病種35種（全省統(tǒng)一）和拓展病種32種（各地自選），參保人員需符合指定病種的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)申請(qǐng)審核后可享受門診費(fèi)用報(bào)銷待遇，報(bào)銷比例按職工和居民醫(yī)保分類執(zhí)行，年度支付限額與住院費(fèi)用合并計(jì)算。
一、認(rèn)定范圍與病種分類
病種目錄
- 基礎(chǔ)病種（35種）：包括惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、糖尿病、高血壓病、腦血管意外后遺癥偏癱等，全省統(tǒng)一納入保障范圍。
- 拓展病種（32種）：各地根據(jù)實(shí)際情況選擇，鷹潭市在2024年原14種基礎(chǔ)上新增至職工38種、居民41種，涵蓋系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥等。
重點(diǎn)病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)示例
病種 核心診斷依據(jù) 高血壓病 連續(xù)3次血壓測(cè)量≥140/90mmHg，或合并心梗、腦梗等并發(fā)癥。 糖尿病 空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%，且出現(xiàn)視力模糊、手腳麻木等并發(fā)癥。 慢性腎功能衰竭（尿毒癥期） 需透析治療或腎移植術(shù)后，血肌酐≥707μmol/L，或腎小球?yàn)V過(guò)率＜15ml/min。 腦血管意外后遺癥偏癱 有明確腦卒中病史，CT/MRI顯示相應(yīng)病灶，且遺留肢體肌力≤3級(jí)。
二、申請(qǐng)條件與材料
申請(qǐng)條件
鷹潭市城鎮(zhèn)職工或居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，確診患有上述門診特殊慢性病種之一，需長(zhǎng)期門診治療或藥物維持。
必備材料
- 近1年二級(jí)及以上醫(yī)院病歷（含出院小結(jié)或門診記錄，蓋公章）；
- 疾病診斷證明書(shū)（明確病種名稱及并發(fā)癥，如“糖尿病2型，伴視網(wǎng)膜病變”）；
- 身份證、社?？ㄔ皬?fù)印件；
- 半年內(nèi)相關(guān)檢查報(bào)告（如糖尿病需血糖、尿蛋白檢測(cè)，高血壓需動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)）；
- 近3個(gè)月用藥記錄（輔助證明病情持續(xù)性）。
三、認(rèn)定流程與待遇規(guī)則
申請(qǐng)流程
- 提交申請(qǐng)：到參保地醫(yī)保局領(lǐng)取并填寫《鷹潭市門診特殊慢性病種申請(qǐng)表》，提交材料；
- 審核認(rèn)定：醫(yī)保部門或定點(diǎn)醫(yī)院（2025年新增醫(yī)院端直接認(rèn)定通道）在3-5個(gè)工作日內(nèi)完成審核；
- 待遇生效：通過(guò)后即可享受門診報(bào)銷，病種資格省內(nèi)跨市轉(zhuǎn)移時(shí)無(wú)需重新認(rèn)定（限相同病種）。
報(bào)銷政策
- 比例：職工醫(yī)保一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)98%、二級(jí)95%、三級(jí)90%；居民醫(yī)保一級(jí)90%、二級(jí)80%、三級(jí)60%，政策范圍內(nèi)費(fèi)用不設(shè)起付線。
- 限額：Ⅰ類病種（如慢性腎功能衰竭）與住院費(fèi)用合并計(jì)算，基本醫(yī)保年度最高6萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)25萬(wàn)元；Ⅱ類病種單個(gè)限額職工5000元、居民4000元，多種Ⅱ類病種累加最高職工1.8萬(wàn)元、居民1.5萬(wàn)元。
定點(diǎn)與用藥管理
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：可自主選擇鷹潭市人民醫(yī)院、中醫(yī)院等18家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，每年可變更1次（12月申請(qǐng)）；
- 用藥范圍：需符合《鷹潭市門診特殊慢性病藥品及診療項(xiàng)目目錄》，單次處方量不超過(guò)30天，西藥、中成藥品種累計(jì)不超過(guò)5種。
四、注意事項(xiàng)
- 資格復(fù)審：待遇期滿需繼續(xù)治療的，應(yīng)提前申請(qǐng)復(fù)審；
- 異地就醫(yī)：異地發(fā)生的門診費(fèi)用可現(xiàn)金墊付后回參保地報(bào)銷，需提供發(fā)票、用藥清單及病歷；
- 政策動(dòng)態(tài)調(diào)整：病種目錄及支付限額將根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰歪t(yī)療需求定期更新，參保人員可通過(guò)醫(yī)保局官網(wǎng)或熱線（0701-6279721）查詢最新信息。
鷹潭市門診特殊慢性病認(rèn)定通過(guò)統(tǒng)一病種范圍、簡(jiǎn)化流程和提高報(bào)銷比例，切實(shí)減輕患者長(zhǎng)期用藥負(fù)擔(dān)。參保人員可憑完整材料及時(shí)申請(qǐng)，確保合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用得到有效保障。
