2025年內(nèi)蒙古職工醫(yī)保特殊病種封頂線與住院待遇合并計算，居民醫(yī)保高血壓、糖尿病等單列病種封頂線為6000元。
內(nèi)蒙古自治區(qū)針對門診特殊病種的保障政策，主要參照住院待遇設(shè)定支付標準，并結(jié)合病種特點對部分高發(fā)慢性病實行單獨管理。以下從政策框架、待遇對比及適用范圍展開說明：
一、封頂線設(shè)定標準
職工醫(yī)保
- 封頂線：與住院年度限額合并計算，具體數(shù)值需根據(jù)全區(qū)城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資動態(tài)調(diào)整（2025年數(shù)據(jù)未公開）。
- 支付比例：參照住院待遇，統(tǒng)籌基金支付比例普遍達85%，惡性腫瘤等重特大病種可提高至90%。
居民醫(yī)保
- 單列病種：高血壓、糖尿病年度封頂線為6000元，其他病種與住院合并計算。
- 支付比例：基礎(chǔ)報銷比例為70%，部分高費用病種（如惡性腫瘤）可達80%。
| 對比項 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 封頂線 | 與住院合并計算 | 高血壓/糖尿病單列6000元 |
| 基礎(chǔ)報銷比例 | 85% | 70% |
| 重特大病種比例 | 90% | 80% |
二、適用范圍與管理要求
病種范圍
- 全區(qū)統(tǒng)一設(shè)定29個門診特殊病種，涵蓋惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等。
- 高血壓、糖尿病實行“兩病”專項保障，單獨設(shè)定額度。
結(jié)算方式
- 門診特殊病種醫(yī)療費用按住院標準結(jié)算，起付線為平均工資的1%左右（2025年約500-800元）。
- 慢性病買藥報銷不計入門診年度額度，直接按比例結(jié)算。
內(nèi)蒙古通過差異化設(shè)置封頂線與支付比例，兼顧重癥患者與慢性病患者需求，但具體執(zhí)行需以當?shù)蒯t(yī)保部門最新通知為準。
