《門(mén)診特殊病種和治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》一式兩份、疾病診斷證明書(shū)、申請(qǐng)疾病有關(guān)的檢查單復(fù)印件、半年以上門(mén)診病歷原件、既往病史資料、醫(yī)?？?、身份證（未成年人持戶(hù)口本）和 1 寸照片 2 張
在湖北武漢辦理特殊病種，需要準(zhǔn)備一系列特定的材料。這些材料是順利申請(qǐng)?zhí)厥獠》N的關(guān)鍵，能幫助相關(guān)部門(mén)準(zhǔn)確評(píng)估患者的病情和資格。以下將詳細(xì)介紹辦理所需的各類(lèi)材料及相關(guān)要求。
（一）基本申請(qǐng)表格
- 《門(mén)診特殊病種和治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》一式兩份：此表需經(jīng)二級(jí)（含二級(jí)）以上綜合性（或?qū)？疲┒c(diǎn)醫(yī)院相關(guān)專(zhuān)業(yè)的主治（含主治）以上職稱(chēng)醫(yī)師填寫(xiě)，并由醫(yī)保辦審核蓋章。它是申請(qǐng)?zhí)厥獠》N的重要文件，詳細(xì)記錄了患者的基本信息和申請(qǐng)的病種等內(nèi)容。
（二）診斷證明材料
- 疾病診斷證明書(shū)：由具備資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，明確體現(xiàn)疾病名稱(chēng)，是證明患者患有特殊病種的關(guān)鍵依據(jù)。
（三）檢查資料
- 申請(qǐng)疾病有關(guān)的檢查單復(fù)印件：包括醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)報(bào)告及影像學(xué)檢測(cè)報(bào)告等相關(guān)輔助性文檔，能為病情診斷提供具體的數(shù)據(jù)和影像支持。
- 半年以上門(mén)診病歷原件：涵蓋詳細(xì)的病情描述及診療經(jīng)過(guò)，記錄了患者的就醫(yī)歷史和病情發(fā)展情況。
（四）病史資料
- 既往病史資料：包含出院記錄、化驗(yàn)單、疾病相關(guān)檢查報(bào)告單等。這些資料可以讓審核部門(mén)全面了解患者的病情和治療情況。
（五）身份及醫(yī)保資料
- 醫(yī)保卡：用于確認(rèn)患者的醫(yī)保信息，方便后續(xù)的報(bào)銷(xiāo)等操作。
- 身份證（未成年人持戶(hù)口本）：證明患者的身份，確保申請(qǐng)的主體準(zhǔn)確無(wú)誤。
（六）照片
- 1 寸照片 2 張：用于相關(guān)申請(qǐng)表格和證件的粘貼等用途。
為了更清晰地呈現(xiàn)各類(lèi)材料，以下是一個(gè)對(duì)比表格：
| 材料類(lèi)別 | 具體材料 | 用途說(shuō)明 |
|---|---|---|
| 申請(qǐng)表格 | 《門(mén)診特殊病種和治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》一式兩份 | 記錄申請(qǐng)信息，經(jīng)醫(yī)生和醫(yī)保辦審核 |
| 診斷證明 | 疾病診斷證明書(shū) | 明確疾病名稱(chēng) |
| 檢查資料 | 申請(qǐng)疾病有關(guān)的檢查單復(fù)印件、半年以上門(mén)診病歷原件 | 提供病情診斷依據(jù)和診療記錄 |
| 病史資料 | 既往病史資料（出院記錄、化驗(yàn)單等） | 全面了解病情和治療情況 |
| 身份及醫(yī)保 | 醫(yī)?？ā⑸矸葑C（未成年人持戶(hù)口本） | 確認(rèn)身份和醫(yī)保信息 |
| 照片 | 1 寸照片 2 張 | 用于申請(qǐng)表格和證件 |
在湖北武漢辦理特殊病種時(shí)，準(zhǔn)備齊全且準(zhǔn)確的材料至關(guān)重要?；颊呋蚣覍賾?yīng)仔細(xì)按照要求準(zhǔn)備上述各類(lèi)材料，以確保特殊病種申請(qǐng)的順利進(jìn)行。由于政策可能存在一定的動(dòng)態(tài)變化，建議提前向當(dāng)?shù)厣绫２块T(mén)或醫(yī)保機(jī)構(gòu)咨詢(xún)最新的辦理要求和流程。