醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生1年內(nèi)
江西撫州醫(yī)保報(bào)銷申報(bào)需滿足參保繳費(fèi)、定點(diǎn)就醫(yī)等條件，通過直接結(jié)算或零星報(bào)銷兩種方式辦理，需提交收據(jù)原件、費(fèi)用清單等材料，經(jīng)醫(yī)保部門審核后完成報(bào)銷。
一、報(bào)銷條件
- 參保要求
- 已辦理參保手續(xù)并足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
- 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（急診搶救除外）。
- 費(fèi)用范圍
- 符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄（甲類全報(bào)、乙類自付部分后報(bào)銷）、診療項(xiàng)目目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的費(fèi)用。
- 住院、門診慢特病、普通門診等費(fèi)用按對應(yīng)政策報(bào)銷。
二、報(bào)銷材料
| 報(bào)銷類型 | 必備材料 | 補(bǔ)充材料 |
|---|---|---|
| 普通門診 | 門診發(fā)票、社會保障卡、費(fèi)用明細(xì)清單 | 無 |
| 住院 | 住院發(fā)票、出院小結(jié)、費(fèi)用總清單、診斷證明（蓋章） | 異地就醫(yī)需《異地就醫(yī)備案表》，非定點(diǎn)醫(yī)院需單位情況說明 |
| 門診慢特病 | 門診發(fā)票、特殊病種證歷本、二級及以上醫(yī)院病歷/檢查報(bào)告 | 無 |
| 大病保險(xiǎn) | 住院/門診慢特病報(bào)銷材料、醫(yī)保結(jié)算單 | 無（“一站式”結(jié)算無需額外材料） |
三、報(bào)銷流程
- 直接結(jié)算（推薦）
- 市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：入院時(shí)刷社會保障卡登記，出院時(shí)系統(tǒng)自動結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分。
- 異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或線下窗口辦理異地就醫(yī)備案，出院時(shí)直接結(jié)算。
- 零星報(bào)銷（手工申報(bào)）
- 適用情形：異地未備案、系統(tǒng)故障、非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)等。
- 流程：
① 準(zhǔn)備材料并按時(shí)間順序整理；
② 提交至社會保險(xiǎn)基金管理局或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保窗口；
③ 審核通過后，報(bào)銷款通過銀行轉(zhuǎn)賬或現(xiàn)金支付。
四、報(bào)銷比例與限額
- 住院報(bào)銷（按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別）
- 職工醫(yī)保：一級醫(yī)院起付線200元（報(bào)銷95%），二級500元（90%），三級800元（85%），年度限額10萬元。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：一級醫(yī)院起付線100元（90%），二級400元（80%），三級600元（60%），年度限額10萬元。
- 門診報(bào)銷
- 普通門診：職工醫(yī)保起付線300元（在職65%-55%/退休70%-60%），年度限額1800-2000元；居民醫(yī)保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷65%，村衛(wèi)生室年度限額240元。
- 門診慢特病：職工醫(yī)保不設(shè)起付線（一類病種報(bào)10萬元，二類報(bào)4000-6000元）；居民醫(yī)保Ⅰ類按住院限額報(bào)銷，Ⅱ類單病種約2000元。
- 大病保險(xiǎn)
起付線1.38萬元（特困/低保對象6891元），分段報(bào)銷65%-75%，年度限額30萬元（連續(xù)參?？商岣呦揞~）。
五、注意事項(xiàng)
- 時(shí)限要求：零星報(bào)銷需在費(fèi)用發(fā)生1年內(nèi)申請，逾期不予受理。
- 異地就醫(yī)：跨省需備案，未備案報(bào)銷比例降低10%-20%；省內(nèi)無需備案直接結(jié)算。
- 材料規(guī)范：所有票據(jù)需原件（電子票據(jù)需蓋章），費(fèi)用清單需清晰標(biāo)注藥品及檢查項(xiàng)目。
參保人可通過直接結(jié)算減少跑腿，確需手工報(bào)銷的需備齊材料并在規(guī)定時(shí)限內(nèi)申請，建議優(yōu)先選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)以確保報(bào)銷比例最大化。