符合條件的民營醫(yī)院可報(bào)銷。
2025 年甘肅門診特殊病種在符合條件的民營醫(yī)院可以報(bào)銷。甘肅醫(yī)保政策規(guī)定，只要民營醫(yī)院是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且參保人員所患疾病屬于門診慢特病保障范圍，在該醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用就能按相應(yīng)政策報(bào)銷。
一、門診特殊病種的相關(guān)政策
1. 保障范圍
甘肅省將發(fā)病率高、治療周期長、病情相對穩(wěn)定、診療方案明確、臨床路徑清晰、長期或終身需在門診治療的疾病納入門診慢特病保障范圍。病種分為 Ⅰ 類和 Ⅱ 類，Ⅰ 類為全省統(tǒng)一的 63 個病種 ，Ⅱ 類是各地根據(jù)自身情況選定的，比如部分地區(qū)的女性盆腔炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病、骨關(guān)節(jié)炎、心肌病等。
2. 支付標(biāo)準(zhǔn)
門診慢特病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。在相應(yīng)病種年度最高支付限額內(nèi)，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金分別按政策范圍內(nèi)費(fèi)用的 85%、70% 報(bào)銷 。對于血友病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤（放化療）、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥、器官移植抗排異治療、血液透析、腹膜透析這 10 個醫(yī)療費(fèi)用高、參保人員負(fù)擔(dān)重的病種，職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病政策范圍內(nèi)支付比例分別為 90%、80% 。門診慢特病統(tǒng)籌基金年度支付限額按病種分別設(shè)定，僅限于當(dāng)年使用，不得結(jié)轉(zhuǎn)累加到次年。
| 醫(yī)保類型 | 一般病種報(bào)銷比例 | 10 種高額病種報(bào)銷比例 | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 85% | 90% | 按病種設(shè)定 |
| 居民醫(yī)保 | 70% | 80% | 按病種設(shè)定 |
二、民營醫(yī)院的醫(yī)保定點(diǎn)資格
只有成為醫(yī)保定點(diǎn)的民營醫(yī)院，參保人員在其醫(yī)院發(fā)生的門診特殊病種費(fèi)用才可以報(bào)銷。醫(yī)保定點(diǎn)民營醫(yī)院需符合一系列條件，如具備相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)施、專業(yè)技術(shù)人員，遵守醫(yī)保政策規(guī)定等。各地醫(yī)保部門會對申請定點(diǎn)的民營醫(yī)院進(jìn)行評估審核，審核通過后將其納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，并向社會公布。
三、報(bào)銷流程與注意事項(xiàng)
- 認(rèn)定流程：參保人員罹患門診慢特病需由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確診，申辦及認(rèn)定由具有認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。部分特殊病種須在二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定，對于其他門診慢特病病種認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)可放寬至具備資格的一級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。認(rèn)定通過后，待遇享受開始日期以審核通過后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)錄入登記當(dāng)日為準(zhǔn)，待遇開始日期之前發(fā)生的費(fèi)用不予報(bào)銷；待遇享受截止日期不超過該病種規(guī)定的復(fù)審期限。
- 報(bào)銷方式：參保人員在門診慢特病定點(diǎn)民營醫(yī)院就醫(yī)購藥時(shí)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過 “14 - 門診慢特病” 醫(yī)療類別與參保人員進(jìn)行直接結(jié)算，參保人員只需按規(guī)定支付應(yīng)由本人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定進(jìn)行結(jié)算 。若因特殊原因未在就醫(yī)地直接結(jié)算的，由參保人員先行全額墊付費(fèi)用，持發(fā)票和醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單等相關(guān)資料到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。
- 注意事項(xiàng)：門診慢特病就醫(yī)購藥結(jié)算不再限定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量 。參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)購藥時(shí)，無需備案，在就醫(yī)地門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算 。對于跨省異地就醫(yī)，已辦理備案且認(rèn)定通過的高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等 10 個病種，可在就醫(yī)地門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，其余病種按照國家醫(yī)保局統(tǒng)一部署，逐步推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算 。
2025 年甘肅門診特殊病種在符合醫(yī)保定點(diǎn)條件的民營醫(yī)院能夠按規(guī)定報(bào)銷。參保人員需確認(rèn)所就診民營醫(yī)院為醫(yī)保定點(diǎn)，且自身疾病屬于門診慢特病保障范圍，按規(guī)定流程進(jìn)行認(rèn)定和報(bào)銷，以享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。