3類核心材料
2025年四川甘孜辦理門診特殊病種（門特?。?/strong> 需提供身份與參保憑證、門特申請(qǐng)表、病歷資料三大類材料，部分特殊情形需額外補(bǔ)充材料。
一、基礎(chǔ)必備材料
1. 身份與參保憑證
- 本人有效身份證件：身份證、戶口本或居住證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)印，有效期需在6個(gè)月以上）。
- 醫(yī)保憑證：醫(yī)保電子憑證（需在國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP激活）或?qū)嶓w社保卡（確保已激活并正常繳費(fèi)）。
- 代辦材料：代辦人需額外提供代辦人身份證及經(jīng)公證的授權(quán)委托書。
2. 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》
由辦理機(jī)構(gòu)提供，需準(zhǔn)確填寫參保地（與醫(yī)保繳費(fèi)地一致）、申報(bào)病種（需與診斷證明一致，如“高血壓3級(jí)（極高危）”）、選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（可選擇1-3家當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院），并經(jīng)主治醫(yī)師簽名及醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章。
3. 病歷資料
- 診斷證明：二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具，明確注明病種名稱、診斷日期，加蓋醫(yī)院公章或診斷專用章，有效期6個(gè)月。
- 檢查報(bào)告：根據(jù)病種提供針對(duì)性檢查結(jié)果（詳見表1），需為近6個(gè)月內(nèi)開具，部分需包含醫(yī)師簽名及醫(yī)院電子簽章。
- 病歷記錄：近兩年連續(xù)治療的住院病歷（含出院小結(jié)、手術(shù)記錄）或門診病歷（需包含三次以上就診記錄）。
二、病種專項(xiàng)材料
不同病種需補(bǔ)充對(duì)應(yīng)檢查報(bào)告，具體要求如下表：
| 病種分類 | 必需材料 | 時(shí)效性要求 | 備注 |
|---|---|---|---|
| 糖尿病 | ①近1年3次以上空腹血糖≥7.0mmol/L報(bào)告；②糖化血紅蛋白≥6.5%報(bào)告 | 檢查報(bào)告6個(gè)月內(nèi)有效 | 1型糖尿病自動(dòng)納入，2型需合并并發(fā)癥 |
| 高血壓 | ①動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)報(bào)告（含不同日3次測(cè)量值）；②心/腦/腎靶器官損害證據(jù)（如心臟彩超） | 血壓記錄需覆蓋非同日 | 需達(dá)到3級(jí)或合并靶器官損害 |
| 冠心病 | ①冠脈造影/CT報(bào)告；②心電圖動(dòng)態(tài)演變記錄 | 支架術(shù)后需提供手術(shù)記錄 | - |
| 惡性腫瘤 | 病理檢查報(bào)告或CT/MRI影像學(xué)報(bào)告 | 1年內(nèi)有效 | 新增基因檢測(cè)報(bào)告要求 |
三、特殊情形補(bǔ)充材料
1. 異地就醫(yī)
需提供參保地備案證明（通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或線下窗口辦理）及就醫(yī)地居住證明（居住證或租房合同等）。
2. 退役軍人
額外提供《優(yōu)撫對(duì)象證明》復(fù)印件。
3. 電子材料要求
檢驗(yàn)報(bào)告需帶有醫(yī)院電子簽章，影像資料需保存DICOM原始格式；近期1寸免冠白底照片需提供電子版+紙質(zhì)版各2張（部分地區(qū)支持純電子照）。
辦理時(shí)需確保材料齊全、真實(shí)有效，可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP線上預(yù)審或前往甘孜州政務(wù)服務(wù)中心綜合窗口提交。審核通過后，即可享受門特病門診報(bào)銷待遇，減輕長期治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。