2025年云南門特透析次數(shù)計算規(guī)則中，慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）患者一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)血液透析累計次數(shù)不超過157次，其中血液灌流累計次數(shù)不超過12次。
2025年云南省門診特殊疾?。ㄩT特） 中尿毒癥透析的次數(shù)計算規(guī)則以保障患者治療需求為核心，結(jié)合臨床規(guī)范與醫(yī)?；鸸芾碇贫?。血液透析在一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)累計報銷次數(shù)上限為157次，包含常規(guī)血液透析、血液濾過、血液透析濾過等治療方式，其中血液灌流作為特殊治療手段單獨限制為12次/年；腹膜透析次數(shù)未明確數(shù)值限制，但需遵循臨床診療規(guī)范，由定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者殘余腎功能、體重等指標制定個體化方案。
一、門特透析病種范圍與申報要求
保障病種
- 慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）：包含血液透析和腹膜透析兩種治療方式，納入云南省門特第二類病種管理，享受與住院同等的報銷比例。
- 申報材料：需提供二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明、腎功能檢查報告（如血肌酐、腎小球濾過率）、透析治療方案等，通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)線下辦理備案。
定點醫(yī)療機構(gòu)要求
患者需選擇云南省內(nèi)具備透析資質(zhì)的定點醫(yī)院就診，昆明地區(qū)包括昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、云南省第一人民醫(yī)院等20家醫(yī)院；異地就醫(yī)需提前辦理異地備案手續(xù)，跨省直接結(jié)算支持尿毒癥透析病種。
二、透析次數(shù)計算標準與臨床規(guī)范
血液透析次數(shù)限制
- 年度累計上限：157次/醫(yī)保結(jié)算年度（按每周3次標準測算，全年約52周×3次=156次，含1次機動調(diào)整次數(shù)）。
- 特殊治療限制：血液灌流作為清除大分子毒素的輔助治療，單獨限制為12次/年，需與常規(guī)透析間隔進行。
- 個體化調(diào)整：殘余腎功能較好（如尿量＞1000ml/日、腎小球濾過率＞2ml/min）的患者，經(jīng)主治醫(yī)生評估后可適當減少次數(shù)（如每周2次），但年度累計不低于104次（每周2次×52周）。
腹膜透析次數(shù)規(guī)范
無明確次數(shù)限制，臨床推薦每日3-4次（如CAPD持續(xù)不臥床腹膜透析），具體方案需根據(jù)患者腹膜功能、超濾量等指標調(diào)整，治療費用按醫(yī)保包干標準結(jié)算。
三、醫(yī)保結(jié)算與費用管理
起付標準與報銷比例
- 起付線：與住院合并計算，一個醫(yī)保年度內(nèi)累計500元；嚴重精神障礙患者不設(shè)起付線。
- 報銷比例：政策范圍內(nèi)費用按住院標準執(zhí)行，職工醫(yī)保三級醫(yī)院約85%-90%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保約70%-80%；個人自付部分可通過大病保險、醫(yī)療救助進一步減免。
不同透析方式費用對比
| 項目 | 血液透析 | 腹膜透析 |
|---|---|---|
| 單次費用 | 三級醫(yī)院約600元（包干價） | 每日約150-200元（含透析液） |
| 年度費用上限 | 約9.42萬元（157次×600元） | 約5.48萬-7.3萬元（按365天計） |
| 醫(yī)保報銷范圍 | 含透析器、管路、透析液等耗材 | 含腹膜透析液、碘伏帽等耗材 |
| 就醫(yī)便利性 | 需每周到院2-3次 | 可居家操作，定期復診 |
四、異地就醫(yī)與特殊情況處理
異地透析結(jié)算
- 省內(nèi)異地：已開通直接結(jié)算的定點醫(yī)院可實時報銷，無需墊付費用；跨省異地需辦理備案，選擇全國聯(lián)網(wǎng)的4.2萬家定點醫(yī)院，憑醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，報銷比例按參保地標準執(zhí)行。
- 備案流程：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP線上提交備案申請，上傳身份證、診斷證明，3個工作日內(nèi)完成審核，有效期12個月。
次數(shù)超限處理
因病情加重需增加透析次數(shù)的，由定點醫(yī)院出具特殊情況說明，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核后可適當放寬限制，超限部分按自費處理或納入大病保險二次報銷。
五、監(jiān)督與申訴機制
患者對透析次數(shù)計算有異議的，可向就診醫(yī)院醫(yī)保辦或參保地12393醫(yī)保熱線提出申訴，需提供治療記錄、費用清單等材料，醫(yī)保部門將在15個工作日內(nèi)反饋核查結(jié)果。
云南省2025年門特透析次數(shù)計算規(guī)則既遵循“臨床必需、合理控制”原則，又通過靈活的個體化調(diào)整和異地結(jié)算優(yōu)化，保障了尿毒癥患者的長期治療需求?；颊邞?yīng)定期與主治醫(yī)生溝通病情變化，確保治療方案與醫(yī)保政策有效銜接，最大限度減輕醫(yī)療負擔。