2025年寧夏固原地區(qū)不存在“門特病病種合并申請(qǐng)”這一獨(dú)立的醫(yī)保業(yè)務(wù)事項(xiàng)。“病種合并申請(qǐng)”并非官方定義的標(biāo)準(zhǔn)化流程，公眾理解的此類申請(qǐng)通常指向的是符合多個(gè)門診慢特病保障病種的認(rèn)定條件時(shí)，如何進(jìn)行申請(qǐng)、待遇如何計(jì)算等綜合情況。
在寧夏固原地區(qū)，參保人員若患有多種符合規(guī)定的慢性病或特殊病，可分別或同時(shí)申請(qǐng)相應(yīng)的門診慢特病待遇資格認(rèn)定。一旦認(rèn)定通過，其在門診治療這些疾病產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，將按規(guī)定比例由醫(yī)保基金支付。2025年，寧夏門診慢特病保障病種已擴(kuò)容，覆蓋范圍更廣 。對(duì)于涉及多個(gè)病種的情況，核心在于起付標(biāo)準(zhǔn)和支付限額的計(jì)算方式，而非對(duì)病種本身進(jìn)行物理“合并”。
一、 2025年寧夏門診慢特病政策核心內(nèi)容
病種范圍與目錄 2025年，寧夏回族自治區(qū)門診慢特病保障病種持續(xù)擴(kuò)容，已達(dá)到42種，惠及更多群眾 。城鄉(xiāng)居民門診慢特病共有39個(gè)病種 。具體病種目錄由自治區(qū)統(tǒng)一制定，包含高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、腎透析、器官移植抗排異治療等常見及重大慢性病、特殊病 。2025年新增將0-6周歲兒童孤獨(dú)癥納入保障 。慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎和強(qiáng)直性脊柱炎等也被納入 。固原市執(zhí)行全區(qū)統(tǒng)一的病種目錄。
起付標(biāo)準(zhǔn)與支付限額的“合并”計(jì)算 公眾所關(guān)心的“合并”概念，最直接體現(xiàn)在起付標(biāo)準(zhǔn)（即門檻費(fèi)）的計(jì)算上。根據(jù)2025年政策，參保患者在一個(gè)自然年度內(nèi)，其門診慢特病、普通門診統(tǒng)籌以及使用“雙通道”藥品的起付標(biāo)準(zhǔn)是合并累計(jì)計(jì)算的 。例如，2025年起，寧夏參保患者門診使用“雙通道”藥品的起付標(biāo)準(zhǔn)為每人500元/年，此標(biāo)準(zhǔn)與門診慢特病、普通門診統(tǒng)籌基金年度起付標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算 。這意味著，無(wú)論患者因多少種慢特病或普通門診就醫(yī)，其年度內(nèi)累計(jì)自付達(dá)到合并后的起付線后，后續(xù)費(fèi)用即可享受更高比例的報(bào)銷。支付限額通常按病種或按類別（如職工/居民）設(shè)定年度上限。
報(bào)銷比例門診慢特病的報(bào)銷比例根據(jù)參保類型（職工醫(yī)保/居民醫(yī)保）有所不同。2025年，職工醫(yī)保門診慢特病起付標(biāo)準(zhǔn)以上政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例達(dá)到75% 。居民醫(yī)保門診慢特病起付標(biāo)準(zhǔn)以上政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例也達(dá)到50%以上 。具體的報(bào)銷比例和支付限額會(huì)因病種、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)等因素有所差異。
二、 申請(qǐng)流程與資格認(rèn)定
申請(qǐng)資格 參保人員所患疾病必須屬于寧夏回族自治區(qū)公布的門診慢特病保障病種目錄范圍內(nèi) 。申請(qǐng)時(shí)需提供符合相應(yīng)病種診斷認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)證明材料，如既往病史、檢查報(bào)告、診斷證明等 。
申請(qǐng)途徑 參保人員可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或具備門診慢特病認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交待遇認(rèn)定申請(qǐng) 。隨著服務(wù)優(yōu)化，部分地區(qū)已支持通過“我的寧夏”政務(wù)APP等線上渠道辦理，方便群眾 。固原市居民可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門獲取具體辦理地點(diǎn)和所需材料清單。
- 多病種申請(qǐng)操作 若患者患有多種門診慢特病，通常需要針對(duì)每個(gè)病種分別提交申請(qǐng)材料，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定。一旦多個(gè)病種認(rèn)定均通過，其待遇將自動(dòng)疊加享受，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)計(jì)算合并后的起付標(biāo)準(zhǔn) 。不存在一個(gè)單獨(dú)的“將A病和B病合并成一個(gè)新病種”的申請(qǐng)流程。
下表對(duì)比了不同參保類型及費(fèi)用類型的起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算方式，以說明“合并”概念的實(shí)際應(yīng)用：
對(duì)比項(xiàng) | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 | 說明 |
|---|---|---|---|
門診慢特病起付標(biāo)準(zhǔn) | 有（具體金額按政策） | 有（具體金額按政策） | 起付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用進(jìn)入報(bào)銷范圍。 |
普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn) | 有（具體金額按政策） | 有（2025年城鄉(xiāng)居民普通門診年度最高支付限額為380元，含一般診療費(fèi)） | 普通門診看病費(fèi)用的年度累計(jì)門檻。 |
“雙通道”藥品起付標(biāo)準(zhǔn) | 500元/年 | 500元/年 | 2025年起執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)。 |
起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算方式 | 合并計(jì)算 | 合并計(jì)算 | 三者（慢特病、普通門診、雙通道藥品）的起付標(biāo)準(zhǔn)在年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算，達(dá)到總和后即可享受相應(yīng)報(bào)銷。 |
2025年寧夏固原地區(qū)的醫(yī)保政策聚焦于擴(kuò)大門診慢特病病種覆蓋范圍和優(yōu)化待遇享受流程。所謂“病種合并申請(qǐng)”并非一項(xiàng)獨(dú)立業(yè)務(wù)，其核心實(shí)質(zhì)是參保人員在患有多種門診慢特病時(shí)，通過標(biāo)準(zhǔn)資格認(rèn)定后，其不同來源的門診費(fèi)用（包括慢特病、普通門診、“雙通道”藥品）的起付標(biāo)準(zhǔn)會(huì)進(jìn)行年度累計(jì)合并計(jì)算 。這一機(jī)制有效降低了患者享受醫(yī)保報(bào)銷的門檻，避免了因病種分散導(dǎo)致多次承擔(dān)起付線的情況，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的便利性與人性化，確?；颊吣軌蚋浞值孬@得門診慢特病醫(yī)療保障。