2025年，山西省運(yùn)城市職工醫(yī)保參保人可將個(gè)人賬戶(hù)用于本人及近親屬在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，并可為近親屬繳納居民醫(yī)保費(fèi)，同時(shí)享受門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)待遇。
2025年，運(yùn)城市繼續(xù)深化落實(shí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制改革，核心在于改革個(gè)人賬戶(hù)、建立門(mén)診統(tǒng)籌、實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)。改革后，職工醫(yī)?；鹩蓡我坏膫€(gè)人賬戶(hù)模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖y(tǒng)籌基金支付門(mén)診費(fèi)用+個(gè)人賬戶(hù)家庭共濟(jì)”的新模式，旨在提高基金使用效率，減輕參保職工及其家庭成員的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。個(gè)人賬戶(hù)資金的使用范圍得到拓寬，可實(shí)現(xiàn)家庭成員間的共濟(jì)使用，普通門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，參保人看病可按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)。
一、 個(gè)人賬戶(hù)家庭共濟(jì)使用規(guī)則
個(gè)人賬戶(hù)家庭共濟(jì)是指職工醫(yī)保參保人（授權(quán)人）可將其醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)中的資金，授權(quán)給符合條件的近親屬（被授權(quán)人）共同使用。這有效盤(pán)活了沉淀的個(gè)人賬戶(hù)資金，增強(qiáng)了家庭互助共濟(jì)能力。
共濟(jì)對(duì)象與條件 共濟(jì)對(duì)象主要為授權(quán)人的近親屬，包括配偶、父母、子女 。被授權(quán)人必須是已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保）的人員 。授權(quán)人和被授權(quán)人均需完成醫(yī)保信息登記。
共濟(jì)使用范圍 被授權(quán)人可在運(yùn)城市內(nèi)或按規(guī)定異地就醫(yī)時(shí)，使用授權(quán)人的個(gè)人賬戶(hù)資金支付以下費(fèi)用： * 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，發(fā)生的應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。 * 在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材時(shí)，發(fā)生的應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用 。 * 為本人及共濟(jì)家庭成員繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) 。此功能可通過(guò)“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)等線(xiàn)上渠道辦理 。
- 共濟(jì)賬戶(hù)綁定與解綁流程 綁定與解綁主要通過(guò)線(xiàn)上渠道完成。參保人可通過(guò)“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)、國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP等渠道，進(jìn)入“家庭賬戶(hù)共濟(jì)”功能模塊，按提示操作完成綁定或解綁 。運(yùn)城市已上線(xiàn)“解綁”功能，操作更加便捷 。
二、 門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)政策
建立門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的核心是將普通門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，這意味著參保職工在門(mén)診看病，不再完全依賴(lài)個(gè)人賬戶(hù)，而是可以像住院一樣享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。
門(mén)診統(tǒng)籌待遇享受條件 參加運(yùn)城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)且正常繳費(fèi)的人員，均可按規(guī)定享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。具體起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例和年度最高支付限額，依據(jù)運(yùn)城市根據(jù)山西省統(tǒng)一部署制定的具體政策執(zhí)行 。政策旨在將門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用逐步納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍 。
報(bào)銷(xiāo)范圍與標(biāo)準(zhǔn) 報(bào)銷(xiāo)范圍主要為政策范圍內(nèi)的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。具體的報(bào)銷(xiāo)比例、起付線(xiàn)和最高支付限額是門(mén)診統(tǒng)籌政策的關(guān)鍵，但檢索結(jié)果中未明確2025年運(yùn)城市的具體數(shù)值 。通常，報(bào)銷(xiāo)比例會(huì)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，退休人員的報(bào)銷(xiāo)比例會(huì)高于在職職工 。
對(duì)比項(xiàng)目
傳統(tǒng)模式（改革前）
門(mén)診共濟(jì)模式（改革后）
支付主體
主要依靠個(gè)人賬戶(hù)支付
統(tǒng)籌基金支付 + 個(gè)人賬戶(hù)支付相結(jié)合
報(bào)銷(xiāo)機(jī)制
無(wú)門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)
設(shè)立起付線(xiàn)、報(bào)銷(xiāo)比例、最高支付限額
個(gè)人賬戶(hù)使用
僅限本人使用
可共濟(jì)給近親屬使用
基金使用效率
個(gè)人賬戶(hù)資金易沉淀
統(tǒng)籌基金用于門(mén)診共濟(jì)，提高整體保障能力
重點(diǎn)保障
側(cè)重于個(gè)人積累 | 側(cè)重于門(mén)診費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，減輕家庭負(fù)擔(dān) |
- 其他門(mén)診保障 除了普通門(mén)診統(tǒng)籌，運(yùn)城市還落實(shí)了門(mén)診慢性病、特殊病等門(mén)診慢特病保障政策，將符合條件的病種納入保障范圍，進(jìn)一步減輕長(zhǎng)期患病參保人的負(fù)擔(dān) 。
2025年，運(yùn)城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制已進(jìn)入深化實(shí)施階段。通過(guò)改革個(gè)人賬戶(hù)，建立了覆蓋廣泛的門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)制度，并全面推行家庭共濟(jì)，顯著提升了醫(yī)?；鸬幕ブ矟?jì)功能和使用效率。參保職工不僅在門(mén)診看病時(shí)能享受統(tǒng)籌基金的報(bào)銷(xiāo)待遇，減輕了直接的醫(yī)療費(fèi)用壓力，還能通過(guò)家庭共濟(jì)的方式，讓個(gè)人賬戶(hù)資金惠及配偶、父母、子女等家庭成員，用于支付他們的醫(yī)療費(fèi)用或繳納居民醫(yī)保，真正實(shí)現(xiàn)了“一人參保，全家受益”的政策目標(biāo)，有效增強(qiáng)了人民群眾在醫(yī)療保障領(lǐng)域的獲得感和幸福感。