1-3年
2025年江蘇泰州門診特殊病種申請(qǐng)需提前準(zhǔn)備身份證明、醫(yī)療證明及備案表，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院診斷后備案，待遇享受期通常為1-3年，具體視病種及政策而定。參保人員需在二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院由副主任及以上醫(yī)師診斷并填寫備案表，攜帶社保卡、病歷或出院記錄原件及復(fù)印件，至醫(yī)院醫(yī)保辦或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，備案后可享受門診特殊病醫(yī)保待遇。
一、申請(qǐng)材料與條件
基本材料
- 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?/strong>原件及復(fù)印件。
- 病歷資料或檢查資料，包括門診病歷、出院小結(jié)、體檢報(bào)告、疾病診斷證明等。
- 《泰州市醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病種、特殊病種備案表》，需由二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院副主任及以上醫(yī)師填寫并簽字，醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章。
特殊人群材料
- 港澳臺(tái)人員需提供港澳居民來往內(nèi)地通行證或港澳臺(tái)居民居住證及勞動(dòng)關(guān)系證明。
- 外國(guó)人需提供外國(guó)人就業(yè)證件及居留證件或外國(guó)人永久居留證。
- 退休人員需提供退休審批材料，死亡人員家屬需提供死亡證明及繼承人身份證明。
病種范圍
- 門診特殊病種包括：惡性腫瘤（含白血病）、慢性腎功能衰竭（慢性腎臟病3期及以上）、血友病、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核、骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合癥、顱內(nèi)良性腫瘤等。
- 門診慢性病種分為三類，共41種，如高血壓（高危、極高危）、糖尿病（出現(xiàn)并發(fā)癥）、冠心病、腦梗死、慢性阻塞性肺病等。
病種類別 | 代表病種 | 年度限額（元） | 報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|
門診特殊病種 | 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、血友病等 | 無 | 95%（起付400元） |
門診慢性病一類 | 高血壓（高危）、糖尿?。úl(fā)癥）、銀屑病等 | 5000 | 65%-75% |
門診慢性病二類 | 癲癇、腦梗死、慢性心力衰竭等 | 8000 | 65%-75% |
門診慢性病三類 | 強(qiáng)直性脊柱炎、肝硬化、慢性病毒性肝炎等 | 15000 | 65%-75% |
二、辦理流程與渠道
醫(yī)院直接備案
參保人員在市內(nèi)二級(jí)及以上具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院診斷符合標(biāo)準(zhǔn)后，可直接在該院辦理門診特殊病種備案，無需再到醫(yī)保經(jīng)辦窗口申請(qǐng)，實(shí)現(xiàn)“一件事一次辦”。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理
市內(nèi)、外二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院診斷后，由副主任及以上醫(yī)師填寫備案表并簽字，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章后，攜帶備案表、病歷或出院記錄原件及復(fù)印件，至全市各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，支持“全市通辦”。
線上辦理
參保人員可通過“泰州醫(yī)保”微信公眾號(hào)、“江蘇醫(yī)保云”APP等線上渠道提交申請(qǐng)，原則上1個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。
辦理渠道 | 所需材料 | 辦理時(shí)限 | 備注 |
|---|---|---|---|
醫(yī)院直接備案 | 社?？?、病歷或出院記錄、備案表 | 即時(shí) | 無需再到經(jīng)辦窗口 |
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) | 社保卡、病歷或出院記錄、備案表 | 即時(shí) | 全市通辦 |
線上辦理 | 醫(yī)保電子憑證、病歷資料、備案表 | 1個(gè)工作日 | 支持掌上辦理 |
三、待遇享受與結(jié)算
市內(nèi)醫(yī)院結(jié)算
參保人員在市內(nèi)具備門診特殊病種資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使用社保卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按政策報(bào)銷。
市外醫(yī)院結(jié)算
已辦理異地就醫(yī)備案或轉(zhuǎn)診備案的參保人員，在備案地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可直接結(jié)算；未備案的，報(bào)銷比例下降10個(gè)百分點(diǎn)。
藥店購(gòu)藥與手工報(bào)銷
- 職工醫(yī)保參保人員患高血壓、糖尿病的，可在國(guó)談藥雙通道定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算。
- 未直接結(jié)算的，可攜帶有效身份證件、收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單、處方底方或病歷資料至醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理零星報(bào)銷，或通過“泰州醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)線上申請(qǐng)。
結(jié)算方式 | 適用場(chǎng)景 | 報(bào)銷比例 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|---|
市內(nèi)醫(yī)院 | 市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī) | 95%（特殊?。?/p> | 起付400元 |
市外醫(yī)院 | 異地備案或轉(zhuǎn)診就醫(yī) | 95%（特殊?。?/p> | 未備案降10% |
藥店購(gòu)藥 | 高血壓、糖尿病在雙通道藥店購(gòu)藥 | 75% | 僅限職工醫(yī)保 |
手工報(bào)銷 | 未直接結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用 | 同政策標(biāo)準(zhǔn) | 需提供完整材料 |
2025年江蘇泰州門診特殊病種申請(qǐng)需備齊身份證明、醫(yī)療證明及備案表，通過醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，即可享受高比例報(bào)銷待遇，辦理便捷、覆蓋全面，切實(shí)減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
