病種覆蓋27類疾病，認(rèn)定流程即來即辦
青海省門診特殊病慢性病（簡稱“門診特病”）申報條件以“覆蓋廣、流程簡、待遇優(yōu)”為核心，2025年延續(xù)全省統(tǒng)一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，聚焦參保群眾便捷就醫(yī)需求，門診特病涵蓋4類一類病種及22類二類病種，認(rèn)定程序全面簡化，支持線上線下即時辦理。
一、病種范圍
- 1.一類病種（4種）血友病、惡性腫瘤（含淋巴、白血?。?、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療。
- 2.二類病種（22種）高血壓（Ⅲ級）、糖尿病、惡性腫瘤放化療、慢性阻塞性肺疾病等，覆蓋心腦血管、代謝性疾病及重大器官疾病。
| 病種類型 | 代表性疾病 | 職工醫(yī)保封頂線（年） | 居民醫(yī)保封頂線（年） |
|---|---|---|---|
| 一類 | 血友病 | 40,000元 | 10,000元 |
| 慢性腎功能衰竭 | 50,000元 | 10,000元 | |
| 二類 | 高血壓Ⅲ級 | 3,000元 | 2,000元 |
| 糖尿病 | 3,000元 | 2,000元 |
二、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 血友病：凝血因子（Ⅷ或Ⅸ）降低，凝血功能檢測報告 。
- 惡性腫瘤：病理組織學(xué)確診報告或影像學(xué)+腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合診斷 。
- 慢性腎功能衰竭：血清肌酐>422μmol/L，腎小球濾過率<20ml/min 。
- 器官移植術(shù)后：需提供移植手術(shù)記錄及抗排異治療記錄 。
- 惡性腫瘤放化療：需提供放化療方案及病程記錄 。
1.醫(yī)學(xué)診斷依據(jù)
2.特殊病種要求
三、參保要求
1.參保類型
需參加青海省職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，無戶籍限制 。
2.連續(xù)參保激勵
連續(xù)參保人員可提高大病保險支付限額，中斷參保設(shè)置待遇等待期 。
四、辦理流程
1.材料簡化
僅需《門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》、診斷證明及病歷資料，取消單位蓋章、院長簽字等環(huán)節(jié) 。
2.即來即辦
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場審核，系統(tǒng)錄入標(biāo)識后即時生效 。
3.線上渠道
支持青海醫(yī)保App、個人醫(yī)保APP申請，實現(xiàn)“不見面審批“ 。
| 流程環(huán)節(jié) | 傳統(tǒng)流程 | 2025年優(yōu)化后流程 |
|---|---|---|
| 材料提交 | 需多部門蓋章 | 僅需診斷證明 |
| 審核周期 | 1-3個月 | 即時審核 |
| 辦理方式 | 線下醫(yī)保大廳 | 定點(diǎn)醫(yī)院/線上APP |
五、報銷政策
- 職工醫(yī)保：無起付線 。
- 居民醫(yī)保：200元/年 。
- 職工醫(yī)保：三級醫(yī)院65%-75%，退休人員更高 。
- 居民醫(yī)保：三級醫(yī)院50%，二級及以下70% 。
1.起付線
2.報銷比例
3.封頂線
惡性腫瘤放化療等重大疾病最高10,000元/年，丙肝特病最高20,000元/年 。
青海省2025年門診特病政策通過簡化認(rèn)定流程、擴(kuò)大病種覆蓋、強(qiáng)化連續(xù)參保激勵，切實降低慢性病患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，參保群眾可憑診斷證明在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時辦理，實現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”。
