可以報(bào)銷，住院最高支付限額 23 萬元，門診最高支付限額 5000-6000 元
鄂爾多斯市參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的老年患者，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科接受符合政策規(guī)定的老年康復(fù)治療，可按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)保報(bào)銷。報(bào)銷范圍涵蓋住院及門診康復(fù)相關(guān)費(fèi)用，具體比例、限額與醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、人員類別（在崗 / 退休）直接相關(guān)，且需符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的項(xiàng)目要求。
一、 報(bào)銷核心政策與標(biāo)準(zhǔn)
1. 住院康復(fù)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
住院期間發(fā)生的符合規(guī)定的康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍，執(zhí)行以下標(biāo)準(zhǔn)：
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） | 在崗職工支付比例 | 退休人員支付比例 |
|---|---|---|---|
| 區(qū)內(nèi)三級(jí)醫(yī)院 | 600 | 94% | 96% |
| 區(qū)內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 600 | 96% | 98% |
| 區(qū)外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 600 | 88% | 90% |
- 一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院的，第二次起付標(biāo)準(zhǔn)降低 50%，三次及以上起付標(biāo)準(zhǔn)為 100 元。
- 統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為23 萬元，與其他住院醫(yī)療費(fèi)用共享該額度。
2. 門診康復(fù)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
門診接受康復(fù)治療的費(fèi)用，不區(qū)分病種，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別執(zhí)行差異化報(bào)銷：
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） | 在崗職工支付比例 | 退休人員支付比例 | 年度最高支付限額（元） |
|---|---|---|---|---|
| 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 1000 | 65% | 70% | 在崗 5000；退休 6000 |
| 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 1000 | 75% | 80% | 在崗 5000；退休 6000 |
| 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 1000 | 85% | 90% | 在崗 5000；退休 6000 |
3. 大額醫(yī)療補(bǔ)充報(bào)銷
當(dāng)年度醫(yī)療費(fèi)用（含康復(fù)費(fèi)用）累計(jì)超過23 萬元基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金限額后，可納入職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷：
- 市內(nèi)治療：支付比例 95%，不設(shè)起付線；
- 市外治療：支付比例 80%，不設(shè)起付線；
- 年度最高支付限額為10 萬元。
二、 報(bào)銷范圍與限制條件
1. 納入報(bào)銷的核心范圍
- 費(fèi)用類型：住院、緊急搶救、經(jīng)批準(zhǔn)的門診康復(fù)相關(guān)費(fèi)用。
- 疾病關(guān)聯(lián)：腦出血和腦梗塞并發(fā)后遺癥、糖尿病伴有并發(fā)癥等特殊疾病的康復(fù)治療，可按門診特殊病標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷（起付線 300 元，支付比例 95%）。
- 支付渠道：個(gè)人賬戶可支付起付線以下費(fèi)用、統(tǒng)籌基金支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)部分及目錄內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用。
2. 不予報(bào)銷的情形
- 工傷保險(xiǎn)基金應(yīng)支付的費(fèi)用；
- 第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；
- 公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的相關(guān)費(fèi)用；
- 境外就醫(yī)產(chǎn)生的費(fèi)用；
- 體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢等非治療性費(fèi)用；
- 國家規(guī)定的其他不予支付項(xiàng)目。
3. 機(jī)構(gòu)與資質(zhì)要求
- 必須在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或備案的市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療；
- 醫(yī)療費(fèi)用需符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍。
三、 特殊人群與政策補(bǔ)充
1. 退休人員專項(xiàng)政策
- 個(gè)人賬戶劃入：以 2021 年全區(qū)平均基本養(yǎng)老金為基數(shù)，按 2% 比例劃入；
- 報(bào)銷優(yōu)勢(shì)：住院及門診康復(fù)的支付比例均高于在崗職工 5%-2%，門診年度最高支付限額比在崗職工高 1000 元；
- 大額醫(yī)保待遇：無需繳納職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，可直接享受相關(guān)報(bào)銷待遇。
2. 市外就醫(yī)報(bào)銷補(bǔ)充
經(jīng)備案的市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可參照鄂爾多斯市同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付政策報(bào)銷，簡(jiǎn)化異地康復(fù)治療的報(bào)銷流程。
鄂爾多斯市職工醫(yī)保對(duì)老年康復(fù)的報(bào)銷政策覆蓋住院與門診場(chǎng)景，通過差異化的比例、限額及補(bǔ)充保險(xiǎn)機(jī)制形成保障體系。參保老年患者需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受合規(guī)治療，退休人員可享受更優(yōu)報(bào)銷待遇，費(fèi)用超出基本醫(yī)保限額后還可通過大額醫(yī)保進(jìn)一步減負(fù)，整體政策兼顧了保障力度與規(guī)范管理。
