可以
上海市職工醫(yī)保參保人員在骨科康復(fù)治療中，符合醫(yī)保支付規(guī)范的費用可按規(guī)定報銷，涵蓋門診及住院康復(fù)，具體比例與醫(yī)院等級、治療類型相關(guān)。
一、骨科康復(fù)醫(yī)保報銷基本條件
醫(yī)院資質(zhì)要求
需在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)接受康復(fù)治療，如上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心、上海市第六人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科等。非定點機構(gòu)費用不予報銷。治療項目范圍
納入醫(yī)保支付范圍的骨科康復(fù)項目包括：- 物理療法（電療、光療、磁療等）
- 運動療法（肢體功能障礙訓(xùn)練）
- 作業(yè)療法（日常生活能力訓(xùn)練）
- 中醫(yī)康復(fù)項目（針灸、推拿等）
非報銷項目：美容性康復(fù)、非必要整形康復(fù)、境外就醫(yī)費用等。
疾病與評定要求
僅限器質(zhì)性病變導(dǎo)致的功能障礙，如骨折術(shù)后、關(guān)節(jié)置換術(shù)后、脊髓損傷等。需由專業(yè)康復(fù)團隊進行功能障礙等級評定，確認存在持續(xù)改善潛力。
二、報銷比例與支付標準
1. 門診康復(fù)報銷
- 起付線：在職職工500元/年，退休人員300元/年（70歲以上）。
- 報銷比例：
醫(yī)院等級 在職職工 退休人員（＜70歲） 退休人員（≥70歲） 一級醫(yī)院 70% 75% 80% 二級醫(yī)院 60% 70% 75% 三級醫(yī)院 50% 60% 70%
2. 住院康復(fù)報銷
- 起付線：在職職工1500元/次，退休人員700-1200元/次（按退休時間劃分）。
- 報銷比例：
醫(yī)院等級 在職職工 退休人員 統(tǒng)籌基金最高支付限額 一級醫(yī)院 90% 92% 65萬元/年 二級醫(yī)院 85% 90% 65萬元/年 三級醫(yī)院 80% 85% 65萬元/年 - 超限費用：超過65萬元部分，由地方附加醫(yī)療保險基金支付80%，個人自負20%。
三、報銷流程與注意事項
實時結(jié)算流程
- 在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，憑社會保障卡直接結(jié)算，個人僅需支付自付部分。
- 門急診及住院費用均支持聯(lián)網(wǎng)實時報銷，無需事后申請。
待遇限制與有效期
- 療程限制：多數(shù)康復(fù)項目1個疾病過程支付不超過1年，部分項目（如日常生活動作訓(xùn)練）按功能障礙程度限定30-90天。
- 政策時效：2025醫(yī)保年度（2025年7月1日-2026年6月30日）內(nèi)執(zhí)行當前標準，期滿后按最新政策調(diào)整。
不予報銷情形
- 目錄外項目（如進口耗材、平衡功能評估等）；
- 應(yīng)由工傷保險、第三人負擔或公共衛(wèi)生支付的費用；
- 體育健身、養(yǎng)生保健及境外就醫(yī)費用。
上海市職工醫(yī)保對骨科康復(fù)的報銷政策，通過分級支付和項目限制平衡了保障力度與基金安全。參保人員需在定點機構(gòu)接受規(guī)范治療，優(yōu)先選擇基層醫(yī)院以提高報銷比例，并注意療程及時效限制，確保合理享受醫(yī)保待遇。
