符合條件的兒童康復(fù)費(fèi)用可納入職工醫(yī)保報(bào)銷范圍

在江蘇鹽城，職工醫(yī)保參保人員的未成年子女（符合條件的兒童）因疾病或殘疾需要進(jìn)行康復(fù)治療時(shí)，其在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的康復(fù)科兒童康復(fù)費(fèi)用，在滿足醫(yī)保目錄、診療規(guī)范及備案要求的前提下，可按規(guī)定享受職工醫(yī)保報(bào)銷待遇。具體報(bào)銷比例、限額及流程需結(jié)合病種類型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別及就醫(yī)方式確定。

一、報(bào)銷范圍與條件

1. 覆蓋人群

• 參保主體：需為鹽城市職工醫(yī)保參保人員的未成年子女（通常指18周歲以下）。
• 病種要求：涵蓋腦癱、腦溢血/腦梗塞后遺癥等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以及視力、聽(tīng)力、言語(yǔ)、肢體、智力殘疾和孤獨(dú)癥等殘聯(lián)認(rèn)定的康復(fù)適應(yīng)癥兒童。

2. 納入醫(yī)保的康復(fù)項(xiàng)目

• 治療類：包括運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、言語(yǔ)訓(xùn)練、認(rèn)知行為訓(xùn)練等醫(yī)保目錄內(nèi)的康復(fù)診療項(xiàng)目。
• 輔具適配：部分基本康復(fù)輔具（如助行器、矯形器）費(fèi)用可按比例報(bào)銷，高端或非必需輔具需自費(fèi)。

3. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制

需在鹽城市醫(yī)保中心定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)接受治療（如鹽城市殘疾人康復(fù)中心），非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用原則上不予報(bào)銷。

二、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算方式

1. 按病種包干結(jié)算（部分病種）

2. 按項(xiàng)目結(jié)算（通用標(biāo)準(zhǔn)）

• 起付線：三級(jí)醫(yī)院700元，二級(jí)醫(yī)院500元，一級(jí)醫(yī)院200元，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元。
• 報(bào)銷比例（扣除起付線后）：
  • 在職職工：一級(jí)醫(yī)院90%，二級(jí)醫(yī)院85%，三級(jí)醫(yī)院80%；
  • 退休人員：一級(jí)醫(yī)院95%，二級(jí)醫(yī)院92.5%，三級(jí)醫(yī)院90%。
• 年度限額：與職工醫(yī)保住院共用53萬(wàn)元封頂線。

三、報(bào)銷流程與注意事項(xiàng)

1. 事前備案

監(jiān)護(hù)人需攜帶病歷、診斷證明、殘疾證（如有）到鹽城市醫(yī)保中心或定點(diǎn)機(jī)構(gòu)辦理康復(fù)治療備案，未備案費(fèi)用不予報(bào)銷。

2. 費(fèi)用結(jié)算

• 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算：在定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)治療時(shí)，憑醫(yī)保電子憑證或社?？ㄖ苯铀⒖ńY(jié)算，個(gè)人僅需支付自付部分。
• 異地就醫(yī)：需提前辦理轉(zhuǎn)診或異地備案手續(xù)，報(bào)銷比例較市內(nèi)降低5%-20%（未備案降低20%）。

3. 不予報(bào)銷情形

• 非醫(yī)保目錄內(nèi)的康復(fù)項(xiàng)目（如高端康復(fù)器械租賃、保健類理療）；
• 超出病種包干限額或康復(fù)周期的費(fèi)用；
• 未按規(guī)定備案或在非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用。

兒童康復(fù)是提升生活質(zhì)量的重要保障，鹽城市職工醫(yī)保通過(guò)病種包干與按項(xiàng)目結(jié)合的方式，為符合條件的兒童提供康復(fù)費(fèi)用支持。建議家長(zhǎng)在治療前確認(rèn)病種是否在報(bào)銷范圍內(nèi)、完成醫(yī)保備案，并優(yōu)先選擇定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)，以最大化享受醫(yī)保待遇，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。