泉州對過度醫(yī)療的監(jiān)管力度加強(qiáng)，違規(guī)機(jī)構(gòu)面臨高額罰款
近年來，福建省泉州市持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，通過完善政策體系、動態(tài)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)格執(zhí)法檢查等手段，嚴(yán)控不合理醫(yī)療費(fèi)用。其中，針對“過度檢查”“重復(fù)收費(fèi)”等違規(guī)行為，監(jiān)管部門采取DRG付費(fèi)改革+信用懲戒+智能監(jiān)控的組合措施，形成多維度治理格局。
一、監(jiān)管政策與處罰標(biāo)準(zhǔn)
- 1.違規(guī)行為界定超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)：包括超過政府指導(dǎo)價收費(fèi)、違反計(jì)價單位規(guī)定收費(fèi)（如按“小時”而非“次”計(jì)費(fèi)）、非主手術(shù)按主手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等。過度檢查：如無指征的重復(fù)檢驗(yàn)、不必要的影像學(xué)檢查等。其他違規(guī)：將非醫(yī)保支付項(xiàng)目納入結(jié)算、低等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)按高等級標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等。
- 2.處罰力度2023-2024年，泉州多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)因過度檢查、重復(fù)收費(fèi)等問題被處罰，罰款金額從數(shù)萬元至數(shù)十萬元不等。例如寧德市閩東醫(yī)院（與泉州屬同一省級監(jiān)管體系）因過度檢查等行為被罰64.33萬元。泉州本地政策明確：范圍外醫(yī)藥費(fèi)用超控制比例（三級醫(yī)院>15%、二級>10%、一級>5%）由醫(yī)院承擔(dān)。醫(yī)保基金支付能力與醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用掛鉤，超支部分補(bǔ)助比例降低。
- 3.典型案例違規(guī)類型處罰金額涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度檢查+重復(fù)收費(fèi)64.33萬元寧德市閩東醫(yī)院（三甲）超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)4.68萬元寧德市閩東醫(yī)院串換診療項(xiàng)目未公開具體金額泉州部分基層機(jī)構(gòu)注：泉州本地未直接披露罰款金額，但監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)與省級一致。
二、費(fèi)用控制核心機(jī)制
- 泉州自2021年起實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）收付費(fèi)改革，通過病組標(biāo)準(zhǔn)化定價壓縮過度檢查空間。例如：
- 合并相似病組（如胸腔鏡手術(shù)與肺葉切除術(shù)），統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 。
- 中醫(yī)病種要求中醫(yī)藥費(fèi)用占比≥60%，避免過度依賴檢查 。
- 2024年調(diào)整102個DRG組收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步壓縮不合理費(fèi)用 。
- 建立醫(yī)?；鸨O(jiān)測中心，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)時數(shù)據(jù)篩查，重點(diǎn)監(jiān)控次均費(fèi)用、藥占比、檢查占比等指標(biāo) 。
- 對違規(guī)機(jī)構(gòu)采取中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、追回基金損失等懲戒措施 。
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3. 2024年起，在職職工個人賬戶僅劃入個人繳費(fèi)部分（2%），單位繳費(fèi)全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金，減少個人賬戶資金濫用風(fēng)險 。
三、患者就醫(yī)注意事項(xiàng)
1. 通過“泉州醫(yī)療保障”微信公眾號、“閩政通”APP等渠道查詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級、報銷比例及投訴渠道 。
2. 省外就醫(yī)需提前備案，否則報銷比例降低（省內(nèi)其他地市按92%報銷，省外按60%報銷） 。
3. 2024年起取消職工醫(yī)保門診特殊病種政策，普通門診按費(fèi)用段報銷（最高支付限額40萬元） 。
泉州市通過政策約束+技術(shù)監(jiān)控+信用懲戒的三重機(jī)制，有效遏制了過度醫(yī)療行為?；颊咴诰歪t(yī)過程中應(yīng)關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級、收費(fèi)公示及醫(yī)保報銷規(guī)則，必要時通過官方渠道核查費(fèi)用明細(xì)，共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。
