退休人員門特病報(bào)銷比例提高至90%
2025年，遼寧撫順針對(duì)退休人員的門特病（門診特殊疾病）報(bào)銷政策進(jìn)一步優(yōu)化，覆蓋病種范圍擴(kuò)大至38類，起付線標(biāo)準(zhǔn)降低至年度500元，年度支付限額最高提升至15萬(wàn)元。該政策通過(guò)提高醫(yī)保統(tǒng)籌比例、簡(jiǎn)化申請(qǐng)流程、延長(zhǎng)待遇有效期等措施，顯著減輕退休人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、覆蓋范圍與待遇標(biāo)準(zhǔn)
病種類型與支付限額
2025年撫順門特病新增4類慢性疾病（如阿爾茨海默病、骨髓增生異常綜合征），覆蓋退休人員常見病種達(dá)38類。不同病種對(duì)應(yīng)差異化年度支付限額，其中惡性腫瘤化療、器官移植抗排異治療等高費(fèi)用病種限額最高（15萬(wàn)元），糖尿病并發(fā)癥、慢性腎功能不全等中低費(fèi)用病種限額為5萬(wàn)-8萬(wàn)元。病種類別 年度支付限額（元） 起付線（元/年） 惡性腫瘤化療 150,000 500 慢性腎功能不全 80,000 500 糖尿病并發(fā)癥 50,000 500 新增阿爾茨海默病 60,000 500 報(bào)銷比例與醫(yī)保統(tǒng)籌
退休人員門特病費(fèi)用在起付線以上部分，醫(yī)保統(tǒng)籌比例由2024年的85%提升至90%。例如，年度醫(yī)療費(fèi)用10萬(wàn)元，扣除起付線后，個(gè)人自付比例從15%降至10%，自付金額減少約1.45萬(wàn)元。
二、申請(qǐng)流程與待遇銜接
線上辦理與資格認(rèn)定
取消紙質(zhì)材料提交，退休人員可通過(guò)“遼事通”APP上傳診斷證明、病歷等電子材料，審核時(shí)限壓縮至3個(gè)工作日。異地安置退休人員可通過(guò)醫(yī)保跨省結(jié)算平臺(tái)直接報(bào)銷，無(wú)需返回撫順辦理。待遇有效期與續(xù)審機(jī)制
門特病待遇有效期延長(zhǎng)至3年，期滿后僅需提交近一年復(fù)查報(bào)告即可續(xù)期，取消年度復(fù)審要求。對(duì)享受待遇期間身故的退休人員，家屬可申領(lǐng)剩余限額50%的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。
三、配套措施與監(jiān)督機(jī)制
個(gè)人賬戶共濟(jì)使用
允許退休人員使用醫(yī)保個(gè)人賬戶余額支付門特病自付部分，同時(shí)支持家屬賬戶資金共濟(jì)。例如，個(gè)人賬戶余額不足時(shí)，可授權(quán)子女賬戶代為支付。費(fèi)用監(jiān)控與違規(guī)懲戒
醫(yī)保部門建立門特病費(fèi)用智能審核系統(tǒng)，對(duì)異常診療行為（如過(guò)度檢查、超量開藥）實(shí)時(shí)預(yù)警。2025年起，對(duì)查實(shí)的違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高扣減年度醫(yī)保總額的20%。
該政策通過(guò)精準(zhǔn)提高報(bào)銷水平、優(yōu)化服務(wù)流程，強(qiáng)化了退休人員醫(yī)療保障的可持續(xù)性。隨著人口老齡化加劇，撫順將持續(xù)動(dòng)態(tài)調(diào)整病種目錄與支付標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)保基金安全與待遇公平。
