2025年1月1日，甘肅省張掖市正式開通門診特病跨省直接結(jié)算服務(wù)，標(biāo)志著該市醫(yī)療保障體系邁入新階段，極大便利了異地就醫(yī)人員，特別是慢性病患者群體的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。
一、政策背景與意義
國家醫(yī)保政策導(dǎo)向 近年來，國家大力推進(jìn)醫(yī)療保障制度改革，明確提出要實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算全覆蓋。張掖市作為甘肅省重要城市，積極響應(yīng)國家號(hào)召，將門診特病納入跨省結(jié)算范圍，是落實(shí)醫(yī)保惠民政策的重要舉措。
張掖市醫(yī)療保障現(xiàn)狀 張掖市位于甘肅省西北部，是絲綢之路重要節(jié)點(diǎn)城市。隨著人口流動(dòng)增加，異地就醫(yī)需求日益增長。此前，門診特病患者需先行墊付費(fèi)用再回參保地報(bào)銷，流程繁瑣、周期長，給患者帶來較大經(jīng)濟(jì)壓力。
政策實(shí)施的社會(huì)意義 門診特病跨省直接結(jié)算的開通，有效解決了參保人員異地就醫(yī)"跑腿墊資"問題，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)保服務(wù)便捷性，體現(xiàn)了醫(yī)療保障制度的公平性和可及性。
二、政策內(nèi)容與實(shí)施范圍
覆蓋病種范圍 張掖市門診特病跨省直接結(jié)算首批覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、腎功能衰竭透析治療等20種常見慢性病和特殊疾病。
表：張掖市門診特病跨省直接結(jié)算覆蓋病種及待遇標(biāo)準(zhǔn)
疾病類別具體病種年度支付限額(萬元)報(bào)銷比例代謝性疾病 糖尿病、高血壓 2-3 60%-70% 惡性腫瘤 各類惡性腫瘤 5-10 65%-75% 器官移植 腎移植、肝移植等 8-15 70%-80% 腎臟疾病 慢性腎功能衰竭、透析 6-12 70%-80% 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 帕金森病、癲癇等 2-4 60%-70% 免疫系統(tǒng)疾病 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 3-5 60%-70% 適用人群范圍 跨省直接結(jié)算適用于參加張掖市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工和城鄉(xiāng)居民，且已辦理異地就醫(yī)備案的參保人員。包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員以及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員。
結(jié)算流程與方式 參保人員在跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，只需出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，即可實(shí)現(xiàn)門診特病費(fèi)用直接結(jié)算，無需先行墊付。結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按照參保地規(guī)定執(zhí)行，就醫(yī)地負(fù)責(zé)目錄管理。
表：門診特病跨省直接結(jié)算流程對(duì)比
環(huán)節(jié)政策實(shí)施前政策實(shí)施后備案 需提前到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案 可通過線上平臺(tái)自助備案 就醫(yī) 需全額自費(fèi) 直接刷卡結(jié)算 報(bào)銷 回參保地手工報(bào)銷，周期長 就醫(yī)時(shí)即時(shí)結(jié)算 資金墊付 患者需全額墊付 僅支付個(gè)人自付部分 材料提交 需提交多項(xiàng)紙質(zhì)材料 無需提交額外材料
三、實(shí)施效果與社會(huì)影響
便民利民成效顯著 自2025年1月1日政策實(shí)施以來，張掖市已有超過5000人次參保人員享受門診特病跨省直接結(jié)算服務(wù)，累計(jì)結(jié)算金額超過2000萬元，患者平均節(jié)省就醫(yī)時(shí)間3-5天，減少墊付資金壓力約60%。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極響應(yīng) 張掖市已有28家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通門診特病跨省直接結(jié)算服務(wù)，覆蓋市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)。與全國31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)的2萬余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。
醫(yī)保管理水平提升 門診特病跨省直接結(jié)算的實(shí)施，推動(dòng)了張掖市醫(yī)保信息化建設(shè)，提高了醫(yī)保精細(xì)化管理水平。通過建立異地就醫(yī)結(jié)算監(jiān)測(cè)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)時(shí)監(jiān)控和動(dòng)態(tài)管理。
表：門診特病跨省直接結(jié)算實(shí)施前后對(duì)比
指標(biāo)實(shí)施前實(shí)施后提升幅度結(jié)算時(shí)效 15-30個(gè)工作日 即時(shí)結(jié)算 100% 患者滿意度 65% 92% 27個(gè)百分點(diǎn) 醫(yī)?；鸨O(jiān)管效率 中等 高 顯著提升 醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋率 0 28家 全面覆蓋 異地就醫(yī)人次 年均3000人次 月均1000人次 增長300%
四、未來展望與發(fā)展建議
擴(kuò)大覆蓋范圍 未來，張掖市將進(jìn)一步擴(kuò)大門診特病跨省直接結(jié)算的病種范圍，計(jì)劃在2026年前將覆蓋病種擴(kuò)大至30種以上，同時(shí)增加定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋率。
優(yōu)化服務(wù)流程 持續(xù)優(yōu)化異地就醫(yī)備案流程，推廣"不見面"備案服務(wù)，簡(jiǎn)化結(jié)算手續(xù)，提高結(jié)算效率。加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，提升系統(tǒng)穩(wěn)定性和安全性。
加強(qiáng)區(qū)域協(xié)作 深化與周邊省市的醫(yī)保合作，探索建立區(qū)域醫(yī)保一體化發(fā)展機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)保政策協(xié)調(diào)和醫(yī)療服務(wù)資源共享，為參保人員提供更加便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)。
張掖市門診特病跨省直接結(jié)算的開通，是醫(yī)療保障制度改革的重要成果，不僅極大便利了異地就醫(yī)人員，也為全國醫(yī)保跨省結(jié)算提供了有益經(jīng)驗(yàn)，體現(xiàn)了以人民為中心的發(fā)展理念，對(duì)推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展具有重要意義。
