住院報(bào)銷85%-95%，門診慢特病報(bào)銷80%-90%
廣東韶關(guān)職工醫(yī)保參保人接受康復(fù)科心肺康復(fù)治療的費(fèi)用報(bào)銷比例，需根據(jù)治療場(chǎng)景（住院或門診慢特?。?、醫(yī)院級(jí)別及費(fèi)用分段確定。住院治療時(shí)，三級(jí)醫(yī)院起付線以上至3萬(wàn)元報(bào)銷85%，3萬(wàn)-4萬(wàn)元報(bào)銷90%，4萬(wàn)元以上至年度限額報(bào)銷95%；若心肺康復(fù)納入門診慢特病管理，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷80%、二級(jí)醫(yī)院85%、一級(jí)醫(yī)院90%，具體以病種認(rèn)定結(jié)果為準(zhǔn)。
一、住院治療報(bào)銷政策
1. 起付線與費(fèi)用分段標(biāo)準(zhǔn)
- 三級(jí)醫(yī)院起付線為1800元（在職職工）或1300元（退休人員）。
- 費(fèi)用分段及對(duì)應(yīng)報(bào)銷比例如下：
| 費(fèi)用范圍 | 在職職工報(bào)銷比例 | 退休人員報(bào)銷比例（注） |
|---|---|---|
| 起付線-3萬(wàn)元 | 85% | 91%（按在職比例×60%計(jì)算個(gè)人支付） |
| 3萬(wàn)-4萬(wàn)元 | 90% | 94% |
| 4萬(wàn)元-年度限額 | 95% | 97% |
（注：退休人員個(gè)人支付比例為在職職工的60%，即報(bào)銷比例=100%-（100%-在職比例）×60%）
2. 年度最高支付限額
住院費(fèi)用與門診慢特病費(fèi)用共享職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額（約75萬(wàn)元）。
二、門診慢特病治療報(bào)銷政策
1. 病種認(rèn)定條件
心肺康復(fù)需符合慢性阻塞性肺疾病、冠心病、心力衰竭等門診慢特病病種標(biāo)準(zhǔn)，由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具診斷證明并備案。
2. 報(bào)銷比例與醫(yī)院級(jí)別掛鉤
不同級(jí)別醫(yī)院的門診慢特病報(bào)銷比例：
| 醫(yī)院級(jí)別 | 在職職工報(bào)銷比例 | 退休人員報(bào)銷比例 | 起付線（年） |
|---|---|---|---|
| 一級(jí)醫(yī)院 | 90% | 94% | 1300元 |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 85% | 91% | 1300元 |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 80% | 88% | 1800元 |
3. 支付限額
一類病種（如慢性阻塞性肺疾?。┰露认揞~300元，二類病種（如惡性腫瘤合并心肺功能障礙）年度限額與住院共享統(tǒng)籌基金最高支付限額。
三、報(bào)銷前提與注意事項(xiàng)
1. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求
需在韶關(guān)市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院康復(fù)科接受治療，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報(bào)銷。
2. 自費(fèi)項(xiàng)目說(shuō)明
康復(fù)項(xiàng)目范圍：僅限醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目（如肢體功能訓(xùn)練、心肺功能評(píng)估等），超范圍項(xiàng)目（如高端康復(fù)器械租賃）需全額自費(fèi)。
3. 異地就醫(yī)規(guī)定
省內(nèi)異地就醫(yī)無(wú)需備案，直接結(jié)算；跨省就醫(yī)需提前辦理備案，按韶關(guān)市同級(jí)別醫(yī)院比例報(bào)銷。
四、特殊情形補(bǔ)充說(shuō)明
1. 門診急診與住院銜接
門診急診搶救后轉(zhuǎn)入住院的，急診費(fèi)用可計(jì)入住院起付線及費(fèi)用總額。
2. 待遇生效時(shí)間
門診慢特病認(rèn)定通過(guò)后，待遇自申請(qǐng)當(dāng)月生效，未認(rèn)定前的門診費(fèi)用按普通門診報(bào)銷（起付線1800元以上報(bào)50%，年度限額2萬(wàn)元）。
廣東韶關(guān)職工醫(yī)保對(duì)心肺康復(fù)的報(bào)銷政策通過(guò)分級(jí)分段設(shè)計(jì)，兼顧了不同治療場(chǎng)景和人群的需求。參保人可通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科查詢具體病種認(rèn)定流程，或通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP核對(duì)報(bào)銷明細(xì)，確保合規(guī)享受醫(yī)保待遇。
