可以，年度最高支付限額納入職工門診統(tǒng)籌 6000 元標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例最高 75%
甘肅甘南參保職工為兒童在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科接受合規(guī)康復(fù)治療時(shí)，可使用職工醫(yī)保報(bào)銷。報(bào)銷范圍限定于醫(yī)保目錄內(nèi)的康復(fù)項(xiàng)目，需在具備醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，費(fèi)用納入職工門診統(tǒng)籌管理，執(zhí)行相應(yīng)的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例及年度限額，異地就醫(yī)也可按規(guī)定享受待遇。
一、報(bào)銷核心政策規(guī)定
1. 報(bào)銷范圍與條件
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求：必須在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療，甘南州內(nèi)符合條件的機(jī)構(gòu)包括甘南藏族自治州人民醫(yī)院（三級）、舟曲縣人民醫(yī)院（二甲）、瑪曲縣人民醫(yī)院（二級）等。
- 治療項(xiàng)目范圍：僅限醫(yī)保目錄內(nèi)的兒童康復(fù)項(xiàng)目，主要包括運(yùn)動(dòng)療法、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練等治療性項(xiàng)目，推拿按摩等非治療性項(xiàng)目不納入報(bào)銷。
- 特殊時(shí)限要求：腦癱等特殊病種兒童康復(fù)有明確支付時(shí)長限制，3 歲以前每年支付不超過 6 個(gè)月，3 歲以后每年支付不超過 3 個(gè)月。
2. 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與限額
甘南州職工醫(yī)保兒童康復(fù)費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌管理，具體標(biāo)準(zhǔn)如下表所示：
| 項(xiàng)目 | 具體規(guī)定 |
|---|---|
| 年度起付標(biāo)準(zhǔn) | 800 元（一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算） |
| 年度最高支付限額 | 6000 元（納入職工門診統(tǒng)籌年度總限額，與其他門診費(fèi)用共用） |
| 報(bào)銷比例（在職） | 一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu) 75%、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 65%、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 60% |
| 報(bào)銷比例（退休） | 一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu) 80%、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 70%、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 65% |
| 乙類項(xiàng)目處理 | 目錄內(nèi)乙類康復(fù)項(xiàng)目需個(gè)人先行自付 5%，剩余部分再按上述比例報(bào)銷 |
3. 異地就醫(yī)報(bào)銷政策
- 備案要求：跨省異地就醫(yī)需提前辦理備案，省內(nèi)異地就醫(yī)無需備案可直接結(jié)算；備案渠道包括 “甘肅省醫(yī)療保障局” 微信公眾號、國家醫(yī)保服務(wù)平臺 APP、甘肅醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)上服務(wù)大廳等。
- 待遇標(biāo)準(zhǔn)：執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍、參保地報(bào)銷比例，省內(nèi)異地就醫(yī)報(bào)銷比例不降低；跨省異地長期居住人員報(bào)銷比例與參保地一致，跨省臨時(shí)就醫(yī)未轉(zhuǎn)診人員報(bào)銷比例降低 20%。
- 結(jié)算方式：備案后可在異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，未備案或未直接結(jié)算的，可持票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)等材料回參保地申請手工報(bào)銷。
二、就醫(yī)與報(bào)銷流程
1. 就醫(yī)準(zhǔn)備
- 攜帶兒童及參保職工的醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡或有效身份證件，在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科就診，明確診斷后制定康復(fù)治療方案。
- 確認(rèn)治療方案中的項(xiàng)目是否在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，避免非合規(guī)項(xiàng)目產(chǎn)生自費(fèi)負(fù)擔(dān)。
2. 報(bào)銷辦理
- 直接結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后，憑醫(yī)保憑證在結(jié)算窗口直接辦理報(bào)銷，個(gè)人僅需支付自付部分費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
- 手工報(bào)銷：異地就醫(yī)未直接結(jié)算或特殊情況需補(bǔ)報(bào)的，需準(zhǔn)備醫(yī)療票據(jù)原件、費(fèi)用明細(xì)清單（蓋章）、處方、診斷證明等材料，提交至甘南州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷。
甘肅甘南職工醫(yī)?？捎糜谥Ц秲和祻?fù)科合規(guī)治療費(fèi)用，參保職工需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目，按規(guī)定享受門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇，異地就醫(yī)提前完成備案可保障待遇落實(shí)。就醫(yī)前確認(rèn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)與項(xiàng)目合規(guī)性，結(jié)算時(shí)備好醫(yī)保憑證，能有效降低個(gè)人負(fù)擔(dān)，確保醫(yī)保待遇規(guī)范享受。
