在職職工報(bào)銷比例 50%-90%，退休人員 60%-100%，年度統(tǒng)籌基金封頂線為上年度職工平均工資的 6 倍
兒童康復(fù)費(fèi)用報(bào)銷需結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、參保人員類型（在職 / 退休）及項(xiàng)目屬性（甲乙類）綜合確定，符合職工醫(yī)保目錄的費(fèi)用先扣除起付線，再按比例報(bào)銷，醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人自費(fèi)部分還可申請(qǐng)殘聯(lián)補(bǔ)貼，大病保險(xiǎn)可對(duì)高額自付費(fèi)用進(jìn)一步報(bào)銷。
一、核心報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
1. 基本醫(yī)保報(bào)銷比例與限額
不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線、報(bào)銷比例存在差異，且區(qū)分在職與退休人員，具體如下：
| 項(xiàng)目 | 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 區(qū)內(nèi)衛(wèi)生院 | 備注 |
|---|---|---|---|---|---|
| 起付線 | 1200 元 | 500 元 | 500 元 | 500 元 | 同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)二次住院不收起付線 |
| 在職職工報(bào)銷比例 | 80% | 85% | 85% | 90% | 乙類項(xiàng)目需先行自付 8% 再報(bào)銷 |
| 退休職工報(bào)銷比例 | 90% | 95% | 95% | 100% | 較在職職工高 10 個(gè)百分點(diǎn) |
| 年度封頂線 | 上年度職工平均工資的 6 倍 | 上年度職工平均工資的 6 倍 | 上年度職工平均工資的 6 倍 | 上年度職工平均工資的 6 倍 | 與住院、門診慢特病等限額合并計(jì)算 |
2. 康復(fù)項(xiàng)目專項(xiàng)限制
兒童康復(fù)相關(guān)項(xiàng)目需符合醫(yī)保目錄規(guī)定，部分項(xiàng)目有明確支付時(shí)限，核心項(xiàng)目限制如下：
| 康復(fù)項(xiàng)目 | 適用人群 | 支付時(shí)限規(guī)定 | 特殊說明 |
|---|---|---|---|
| 腦癱肢體綜合訓(xùn)練 | 兒童 | 3 歲前每年≤6 個(gè)月，3 歲后每年≤3 個(gè)月，總年限≤5 年 | 與運(yùn)動(dòng)療法不可同時(shí)報(bào)銷 |
| 運(yùn)動(dòng)療法 | 肌力 / 平衡障礙患者 | 1 個(gè)疾病過程≤3 個(gè)月，每日≤2 次 | 與偏癱、腦癱等肢體綜合訓(xùn)練二選一 |
| 言語訓(xùn)練 | 中重度語言障礙者 | 1 個(gè)疾病過程≤3 個(gè)月，每日≤1 次 | 限器質(zhì)性病變導(dǎo)致的障礙 |
| 吞咽功能障礙訓(xùn)練 | 中重度功能障礙者 | 1 個(gè)疾病過程≤3 個(gè)月 | 僅限三級(jí)醫(yī)院或康復(fù)專科醫(yī)院開展 |
二、報(bào)銷范圍與前提條件
1. 合規(guī)報(bào)銷范圍
- 藥品：僅限基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的甲類、乙類藥品，甲類全額納入報(bào)銷，乙類需個(gè)人先行自付 8% 后納入。
- 項(xiàng)目：包含運(yùn)動(dòng)療法、腦癱肢體綜合訓(xùn)練等醫(yī)保目錄內(nèi)康復(fù)項(xiàng)目，非目錄項(xiàng)目費(fèi)用不予報(bào)銷。
- 機(jī)構(gòu)：需在與林區(qū)衛(wèi)計(jì)委、殘聯(lián)簽訂協(xié)議的定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)接受治療，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（急診搶救除外）費(fèi)用不予報(bào)銷。
2. 參保與備案要求
- 需為神農(nóng)架林區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，且處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。
- 異地就醫(yī)需提前辦理備案，通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái) APP、鄂匯辦 APP 等線上渠道或線下便民服務(wù)站辦理，未備案或非急診未轉(zhuǎn)診的，住院報(bào)銷比例降低 10%。
- 殘疾兒童需先向林區(qū)殘聯(lián)申請(qǐng)審批，憑核準(zhǔn)的申請(qǐng)審批表在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)接受康復(fù)服務(wù)，相關(guān)協(xié)議需報(bào)殘聯(lián)備案。
三、報(bào)銷流程與補(bǔ)充保障
1. 報(bào)銷流程與材料
- 費(fèi)用結(jié)算：在本地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)可直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分；異地就醫(yī)備案后也可直接結(jié)算，未成功結(jié)算的可回參保地手工報(bào)銷。
- 手工報(bào)銷材料：需提供收費(fèi)票據(jù)、出院小結(jié)、費(fèi)用總清單、身份證 / 社?？◤?fù)印件，出院后半年內(nèi)（最長(zhǎng)不超過一年）提交至林區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳。
- 殘聯(lián)補(bǔ)貼申領(lǐng)：醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人自費(fèi)部分，可按規(guī)定向林區(qū)殘聯(lián)申請(qǐng)補(bǔ)貼，在救助標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)據(jù)實(shí)結(jié)算。
2. 大病保險(xiǎn)補(bǔ)充報(bào)銷
基本醫(yī)保報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用累計(jì)達(dá) 1.2 萬元以上的部分，可享受大病保險(xiǎn)報(bào)銷：
- 1.2 萬元 - 3 萬元（含）部分報(bào)銷 70%；
- 3 萬元 - 10 萬元（含）部分報(bào)銷 80%；
- 10 萬元以上部分報(bào)銷 90%；
- 年度最高支付限額 30 萬元。
兒童康復(fù)費(fèi)用報(bào)銷需依托職工醫(yī)?；菊?，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別確定核心比例，同時(shí)受康復(fù)項(xiàng)目時(shí)限限制，醫(yī)保報(bào)銷后可疊加殘聯(lián)補(bǔ)貼與大病保險(xiǎn)保障。參保人需確保在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)接受合規(guī)治療，按要求完成備案與申請(qǐng)流程，以最大化享受報(bào)銷待遇。
