職工醫(yī)保報(bào)銷比例通常為70%-90%
浙江寧波參保職工子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受康復(fù)治療時(shí)，符合政策的兒童康復(fù)項(xiàng)目費(fèi)用可通過(guò)職工醫(yī)保按比例報(bào)銷。具體報(bào)銷金額受醫(yī)院等級(jí)、治療項(xiàng)目范圍及年度費(fèi)用累計(jì)等因素影響，需結(jié)合實(shí)際情況計(jì)算。
一、職工醫(yī)保報(bào)銷基礎(chǔ)規(guī)則
報(bào)銷比例與醫(yī)院等級(jí)
職工醫(yī)保報(bào)銷比例根據(jù)就診醫(yī)院等級(jí)劃分，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷70%-80%，二級(jí)醫(yī)院80%-85%，一級(jí)醫(yī)院90%。例如，三級(jí)醫(yī)院康復(fù)治療費(fèi)用1萬(wàn)元，醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用約報(bào)銷7000-8000元。醫(yī)院等級(jí) 報(bào)銷比例范圍 年度起付標(biāo)準(zhǔn)（元） 年度自付比例（醫(yī)保范圍內(nèi)） 三級(jí) 70%-80% 1200 10%-20% 二級(jí) 80%-85% 900 5%-10% 一級(jí) 90% 600 2% 起付標(biāo)準(zhǔn)與封頂線
年度內(nèi)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為三級(jí)醫(yī)院1200元、二級(jí)醫(yī)院900元、一級(jí)醫(yī)院600元，年度累計(jì)費(fèi)用超過(guò)封頂線（2025年為50萬(wàn)元）后按比例繼續(xù)報(bào)銷。門(mén)診康復(fù)費(fèi)用需達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)后方可報(bào)銷。自付與自費(fèi)項(xiàng)目區(qū)別
醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目按比例報(bào)銷（如運(yùn)動(dòng)療法、言語(yǔ)訓(xùn)練），目錄外項(xiàng)目需全額自費(fèi)（如部分進(jìn)口康復(fù)器械）。建議治療前要求醫(yī)院提供費(fèi)用明細(xì)清單。
二、特殊病種門(mén)診政策
兒童康復(fù)病種范圍
腦性癱瘓、孤獨(dú)癥、發(fā)育遲緩等納入特殊病種門(mén)診管理，備案后報(bào)銷比例提高至90%。需提供二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明及病歷資料。異地就醫(yī)結(jié)算
備案后跨省異地就醫(yī)報(bào)銷比例與本地一致，未備案者三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例降至50%。省內(nèi)異地就醫(yī)無(wú)需備案，直接刷卡結(jié)算。
三、實(shí)際報(bào)銷案例參考
某患兒在三級(jí)醫(yī)院接受為期3個(gè)月的康復(fù)治療，總費(fèi)用5萬(wàn)元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用4萬(wàn)元：
年度起付標(biāo)準(zhǔn)已達(dá)到
報(bào)銷金額：4萬(wàn)元×70%＝2.8萬(wàn)元
個(gè)人自付：4萬(wàn)元×30%+1萬(wàn)元（目錄外）＝2.2萬(wàn)元
職工醫(yī)保對(duì)兒童康復(fù)的保障力度持續(xù)優(yōu)化，建議家長(zhǎng)提前向就診醫(yī)院醫(yī)保科確認(rèn)項(xiàng)目納入情況，并保留完整票據(jù)及病歷。具體政策以寧波市醫(yī)保局最新規(guī)定為準(zhǔn)，可通過(guò)浙里辦APP或12345熱線咨詢。
