符合條件的心肺康復(fù)項目可納入醫(yī)保支付
在江西省新余市，職工醫(yī)保參保人員接受康復(fù)科心肺康復(fù)治療時，符合項目范圍、醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)、醫(yī)療文書規(guī)范三大核心條件的費用可按規(guī)定報銷。具體需依托三級定點醫(yī)院康復(fù)科心肺康復(fù)病區(qū)實施，僅限運動療法、平衡訓練、作業(yè)療法三類項目，且需完整病歷記錄支持，其他物理治療或智能康復(fù)項目暫未納入支付范圍。
一、醫(yī)保報銷核心條件
1. 項目范圍限制
納入職工醫(yī)保支付的心肺康復(fù)項目僅限以下三類，具體編碼及內(nèi)容如下：
- 340200020 運動療法：含全身肌力訓練、器械訓練、呼吸訓練
- 340200024 平衡訓練：針對肢體協(xié)調(diào)與平衡功能恢復(fù)的專業(yè)訓練
- 340200031 作業(yè)療法：通過日?；顒幽M訓練提升生活自理能力
非醫(yī)保支付項目包括紅外線治療、傳統(tǒng)關(guān)節(jié)松動術(shù)、外骨骼機器人訓練等智能康復(fù)技術(shù)。
2. 醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)要求
- 醫(yī)院等級：僅限三級定點醫(yī)院，且需設(shè)立獨立的康復(fù)科心肺康復(fù)病區(qū)（或中心），非康復(fù)科病區(qū)實施的項目不予報銷。
- 備案要求：醫(yī)院需提前向新余市醫(yī)保部門提交執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)護人員資質(zhì)（含康復(fù)治療師培訓證書）等材料備案。
3. 醫(yī)療文書規(guī)范
治療全程需留存完整醫(yī)療文書，包括：
- 治療前：康復(fù)評估報告（含功能障礙診斷）
- 治療中：會診記錄、功能評分表（如Fugl-Meyer評分）
- 治療后：療效評估小結(jié)
所有材料需納入病歷存檔，缺失則費用不予支付。
二、醫(yī)保支付標準與流程
1. 報銷比例與起付線
| 醫(yī)院等級 | 起付線（元） | 在職職工報銷比例 | 退休人員報銷比例 | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|---|
| 三級醫(yī)院 | 800 | 80%-90% | 85%-95% | 按住院統(tǒng)籌基金限額執(zhí)行 |
2. 申報與結(jié)算流程
- 醫(yī)院備案：三級醫(yī)院需提前提交《心肺康復(fù)病區(qū)資質(zhì)申請表》及醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)證書至新余市醫(yī)保局。
- 患者結(jié)算：住院期間持社?？?/strong>實時結(jié)算，需提供《康復(fù)治療必要性說明》；異地就醫(yī)需提前辦理跨省備案，未備案者報銷比例降低10%-20%。
- 療效核查：醫(yī)保部門每月核查治療臺賬，腦卒中患者功能評分需提升≥15%，骨科康復(fù)需恢復(fù)至健側(cè)80%活動度，未達標將扣減30%費用。
三、不予報銷的情形
1. 人員資質(zhì)不符
非康復(fù)醫(yī)學專業(yè)醫(yī)師或未取得資格證的治療師實施的項目。
2. 地點不符
在門診、普通病房或非指定心肺康復(fù)病區(qū)開展的治療。
3. 材料不全
缺失評估報告、會診記錄或功能評分表的治療項目。
四、政策動態(tài)與注意事項
1. 目錄調(diào)整
2025年國家醫(yī)保目錄新增經(jīng)顱磁刺激（TMS）、呼吸機脫機訓練等項目，但新余地區(qū)暫未將其納入心肺康復(fù)醫(yī)保支付范圍，需以當?shù)刈钚峦ㄖ獮闇省?/p>
2. 時限要求
治療需在康復(fù)評估報告出具后30日內(nèi)啟動，療程超過90天需重新提交評估申請。
心肺康復(fù)治療的醫(yī)保報銷需嚴格遵循項目范圍、機構(gòu)資質(zhì)與醫(yī)療文書規(guī)范，建議患者在治療前與醫(yī)院醫(yī)保辦確認具體流程，保留完整診療記錄，以確保費用合規(guī)支付。
