90%以上（職工醫(yī)保）｜50%左右（居民醫(yī)保）
鄂爾多斯市參保婦女在定點醫(yī)療機構(gòu)進行產(chǎn)后康復(fù)治療時，符合醫(yī)保目錄的康復(fù)項目可直接刷社?？ńY(jié)算，職工醫(yī)保最高可報銷90%，居民醫(yī)保報銷約50%，門診與住院共用38萬元年度封頂線。
產(chǎn)后康復(fù)是產(chǎn)婦恢復(fù)身心健康的重要環(huán)節(jié)，鄂爾多斯通過醫(yī)保政策優(yōu)化切實減輕生育家庭負擔(dān)。2024年起實施的職工醫(yī)保新政，將產(chǎn)后盆底肌修復(fù)、腹直肌分離治療、乳腺疏通等16項康復(fù)治療納入報銷范疇，并與住院醫(yī)療費用實行統(tǒng)一額度管理。參保人持社?？ㄔ诙壖耙陨隙c醫(yī)院康復(fù)科就診時，系統(tǒng)自動完成費用分割，個人僅需支付自付部分。
（一）報銷核心條件
機構(gòu)資質(zhì)
必須選擇具備內(nèi)蒙古醫(yī)保定點資質(zhì)且開設(shè)康復(fù)科的醫(yī)療機構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心僅限開展基礎(chǔ)理療項目?？赏ㄟ^「內(nèi)蒙古醫(yī)保服務(wù)平臺」APP查詢?nèi)?4家產(chǎn)后康復(fù)定點機構(gòu)，其中三甲醫(yī)院7家、?？茓D幼醫(yī)院3家。項目范疇
納入報銷的康復(fù)項目需同時滿足：- 屬于《內(nèi)蒙古基本醫(yī)療保險康復(fù)診療項目目錄（2025版）》
- 符合ICF（國際功能分類）康復(fù)評定標(biāo)準(zhǔn)
- 每次治療均有病程記錄和效果評估
高頻報銷項目 自費項目 特殊限制 盆底肌電刺激 塑形按摩 每療程≤12次 腹直肌生物反饋 中藥熏蒸 年度≤3療程 疤痕軟化治療 產(chǎn)后瑜伽 需主治醫(yī)師評估 醫(yī)療指征
需提供分娩出院記錄+產(chǎn)后42天復(fù)查報告，明確標(biāo)注存在「盆底肌力≤3級」「腹直肌分離≥3cm」等醫(yī)學(xué)指征。剖宮產(chǎn)疤痕修復(fù)需提供切口愈合不良的臨床診斷。
（二）費用結(jié)算規(guī)則
支付比例
- 職工醫(yī)保：甲類項目報銷90%，乙類項目先自付10%后按85%報銷
- 居民醫(yī)保：統(tǒng)一按50%比例報銷，年度限額2000元
- 生育保險：與基本醫(yī)保疊加報銷，但總額不超過實際費用
結(jié)算方式
持社?？ㄔ诙c醫(yī)院「康復(fù)醫(yī)保專用窗口」即時結(jié)算，異地就醫(yī)需提前備案。門診康復(fù)費用累計達600元后自動啟動大病保險補充報銷。材料清單
- 社會保障卡原件
- 《生育服務(wù)證》復(fù)印件
- 醫(yī)院出具的康復(fù)治療方案（含ICF編碼）
- 每次治療的費用明細清單
（三）特殊情形處理
跨年度治療
以療程開始日期確定醫(yī)保年度，12月31日前未完成的療程可延續(xù)至次年，但需在1月15日前提交跨年度結(jié)算申請。并發(fā)癥關(guān)聯(lián)
因分娩導(dǎo)致的尿失禁、恥骨聯(lián)合分離等并發(fā)癥，康復(fù)治療費用納入生育醫(yī)療費范疇，不受普通門診限額限制。商業(yè)保險銜接
在「蒙速辦」平臺投保的惠民保產(chǎn)品，對醫(yī)保報銷后個人承擔(dān)部分再報40%，涵蓋物理治療、運動療法等自費項目。
鄂爾多斯通過「康復(fù)治療按病種打包付費」改革，將產(chǎn)后康復(fù)納入DRG付費體系，切實降低患者經(jīng)濟負擔(dān)。需特別注意，骨盆矯正、淋巴引流等美容相關(guān)性項目不納入報銷，建議參保人在治療前與醫(yī)院醫(yī)保辦確認(rèn)項目屬性。具體報銷細則可通過0477-12393醫(yī)保服務(wù)熱線或「鄂爾多斯醫(yī)療保障」微信公眾號實時查詢。
