腦梗死、腦出血、腦腫瘤、顱腦損傷、脊髓損傷等五類神經(jīng)康復(fù)疾病住院康復(fù)期治療，云浮市居民醫(yī)?？蓤?bào)銷，采用按病種床日分值付費(fèi)（DIP），報(bào)銷比例依醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別不同，康復(fù)期60天內(nèi)無(wú)需重復(fù)支付起付線。
廣東云浮市康復(fù)科神經(jīng)康復(fù)治療已明確納入居民醫(yī)保報(bào)銷范圍，主要針對(duì)腦梗死、腦出血、腦腫瘤、顱腦損傷、脊髓損傷等五類疾病。患者經(jīng)急性期治療后轉(zhuǎn)入康復(fù)期，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受住院康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷，執(zhí)行按病種床日分值付費(fèi)（DIP）。康復(fù)期治療期間，60天內(nèi)未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得要求患者出院或轉(zhuǎn)院。急性期后轉(zhuǎn)入本院康復(fù)科繼續(xù)治療的，視同一次住院，個(gè)人不再支付起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。如需轉(zhuǎn)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)康復(fù)，同樣免付起付線，并按對(duì)應(yīng)級(jí)別醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)。
一、神經(jīng)康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷政策概述
報(bào)銷適用病種
- 腦梗死
- 腦出血
- 腦腫瘤
- 顱腦損傷
- 脊髓損傷
上述五類疾病經(jīng)急性期治療后，轉(zhuǎn)入康復(fù)期的住院康復(fù)治療，均納入云浮市居民醫(yī)保報(bào)銷范圍。門診康復(fù)暫未明確單列報(bào)銷，需參照門診特定病種政策。
報(bào)銷方式與結(jié)算
- 按病種床日分值付費(fèi)（DIP）
- 康復(fù)期與急性期費(fèi)用分開結(jié)算
- 康復(fù)期自首次轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院之日起計(jì)費(fèi)
- 居民醫(yī)保對(duì)應(yīng)居民醫(yī)?？祻?fù)病種康復(fù)期住院醫(yī)療費(fèi)用病種床日分值表
報(bào)銷時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按DIP結(jié)算，患者僅支付個(gè)人自付部分，報(bào)銷比例依醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和分值確定。
二、報(bào)銷比例與起付線
報(bào)銷比例
- 報(bào)銷比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)直接相關(guān)
- 具體分值由居民醫(yī)?？祻?fù)病種康復(fù)期住院醫(yī)療費(fèi)用病種床日分值表確定
- 實(shí)際報(bào)銷比例需結(jié)合床日分值、點(diǎn)值、醫(yī)院系數(shù)綜合計(jì)算
以下為云浮市居民醫(yī)保住院報(bào)銷比例參考表（非康復(fù)特有，供參考）：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別起付線（元）報(bào)銷比例（%）一級(jí)
300
90
二級(jí)
600
75
三級(jí)
800
60
神經(jīng)康復(fù)住院康復(fù)期，報(bào)銷比例原則上與普通住院一致，但具體金額受病種分值和床日數(shù)影響。
起付線政策
- 急性期后直接轉(zhuǎn)入本院康復(fù)科：免付起付線
- 康復(fù)期轉(zhuǎn)下級(jí)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)：免付起付線
- 非連續(xù)住院：按普通住院起付線執(zhí)行
此舉顯著降低康復(fù)患者經(jīng)濟(jì)門檻，鼓勵(lì)合理分級(jí)診療。
三、康復(fù)期管理與報(bào)銷時(shí)限
康復(fù)期住院時(shí)限
- 康復(fù)期治療期間，60天內(nèi)未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，不得強(qiáng)制出院或轉(zhuǎn)院
- 超60天需繼續(xù)康復(fù)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門評(píng)估后決定
該政策保障神經(jīng)康復(fù)患者獲得充足康復(fù)周期，避免因費(fèi)用或時(shí)間限制中斷康復(fù)。
報(bào)銷時(shí)限與流程
- 實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算：出院時(shí)僅支付自付部分
- 零星報(bào)銷：需于次年3月31日前到參保地鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理
- 所需材料：醫(yī)保憑證、費(fèi)用清單、診斷證明、收費(fèi)票據(jù)等
逾期未報(bào)，費(fèi)用不予報(bào)銷。
四、門診康復(fù)與特殊情形
門診康復(fù)報(bào)銷
- 門診特定病種中部分康復(fù)項(xiàng)目可報(bào)銷
- 報(bào)銷比例一般為65%，年度限額6000元
- 具體項(xiàng)目需參照云浮市門診特定病種目錄
若神經(jīng)康復(fù)需門診治療，建議提前向醫(yī)保部門或定點(diǎn)醫(yī)院確認(rèn)是否納入門特范圍。
特殊人群與補(bǔ)充保障
- 醫(yī)療救助對(duì)象：自付費(fèi)用可獲二次救助
- 兒童重大疾病：0-14歲部分病種報(bào)銷比例更高
- 中醫(yī)藥康復(fù)：費(fèi)用占比超30%可提高報(bào)銷比例10%
困難群體可疊加享受多重保障，個(gè)人負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕。
廣東云浮市康復(fù)科神經(jīng)康復(fù)治療已全面納入居民醫(yī)保報(bào)銷體系，腦梗死、腦出血、腦腫瘤、顱腦損傷、脊髓損傷等五類疾病患者，在康復(fù)期住院可享受按病種床日分值付費(fèi)，報(bào)銷比例依醫(yī)院級(jí)別和分值表確定，起付線在合理轉(zhuǎn)診下可免除，60天內(nèi)康復(fù)期有充分保障。門診康復(fù)部分項(xiàng)目可按門特政策報(bào)銷，特殊群體還能享受額外救助。整體政策科學(xué)合理，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，助力神經(jīng)功能恢復(fù)與社會(huì)回歸。
