能報(bào)銷，但僅限住院期間在定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合“四定”管理要求的費(fèi)用
天津市居民醫(yī)保參保人員因骨科康復(fù)（如骨折術(shù)后康復(fù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)等運(yùn)動系統(tǒng)損傷）產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，在滿足住院治療、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、明確康復(fù)指征等條件時(shí)，可按規(guī)定納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。具體報(bào)銷需遵循“四定”管理原則，涵蓋康復(fù)項(xiàng)目、支付比例、流程等多方面規(guī)范。
一、報(bào)銷條件與管理要求
1. “四定”管理標(biāo)準(zhǔn)
- 定醫(yī)院：需在天津市定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，該機(jī)構(gòu)需具備衛(wèi)健部門資質(zhì)并通過醫(yī)保審核（如天津醫(yī)院、環(huán)湖醫(yī)院等32家二級以上定點(diǎn)醫(yī)院）。
- 定醫(yī)師：治療需由具備康復(fù)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或康復(fù)治療師操作，人員需納入醫(yī)保支付資格管理。
- 定支付范圍：僅限住院期間因運(yùn)動系統(tǒng)損傷（如骨折術(shù)后、關(guān)節(jié)置換術(shù)后）等符合醫(yī)保目錄的康復(fù)治療費(fèi)用，門診康復(fù)暫未納入。
- 定適用人群：需建立完整康復(fù)病例，記錄病情、方案及效果，并在治療早、中、末期完成三次康復(fù)效果評估。
2. 核心報(bào)銷前提
- 病種要求：需屬于初發(fā)的運(yùn)動系統(tǒng)損傷（如骨折、關(guān)節(jié)脫位術(shù)后功能障礙等），且具備明確的醫(yī)療康復(fù)指征（由醫(yī)保部門細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)）。
- 時(shí)間范圍：政策自2025年4月18日起執(zhí)行，此前未納入報(bào)銷的費(fèi)用不予追溯。
二、報(bào)銷范圍與項(xiàng)目明細(xì)
1. 可報(bào)銷康復(fù)項(xiàng)目類別
| 項(xiàng)目類別 | 具體項(xiàng)目 | 適應(yīng)癥 | 支付限制 |
|---|---|---|---|
| 運(yùn)動功能訓(xùn)練 | 肢體功能訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練 | 骨折術(shù)后、關(guān)節(jié)僵硬 | 按療程支付，需與病情匹配 |
| 物理因子治療 | 電療、熱療、超聲波治療 | 術(shù)后疼痛、軟組織損傷 | 每日限1-2項(xiàng)，有最高支付標(biāo)準(zhǔn) |
| 手法治療 | 關(guān)節(jié)松動術(shù)、軟組織松動術(shù) | 肌肉粘連、慢性勞損 | 需專業(yè)醫(yī)師操作，限住院期間使用 |
| 作業(yè)治療 | 日常生活活動訓(xùn)練、手功能訓(xùn)練 | 上肢骨折、手外傷術(shù)后 | 需明確功能恢復(fù)目標(biāo) |
2. 不予報(bào)銷的情形
- 非住院期間的門診康復(fù)費(fèi)用；
- 非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非康復(fù)資質(zhì)醫(yī)師提供的治療；
- 美容、保健性質(zhì)的康復(fù)項(xiàng)目（如按摩放松等）；
- 超出《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》的項(xiàng)目。
三、報(bào)銷比例與支付標(biāo)準(zhǔn)
1. 住院報(bào)銷比例（2025年標(biāo)準(zhǔn)）
| 醫(yī)院等級 | 繳費(fèi)檔次 | 起付線 | 報(bào)銷比例 | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|---|
| 一級醫(yī)院 | 低檔（400元/年） | 500元 | 75% | 25萬元（含大病保險(xiǎn)） |
| 一級醫(yī)院 | 高檔（1030元/年） | 500元 | 85% | 25萬元（含大病保險(xiǎn)） |
| 二級醫(yī)院 | 低檔 | 500元 | 70% | 25萬元 |
| 二級醫(yī)院 | 高檔 | 500元 | 80% | 25萬元 |
| 三級醫(yī)院 | 低檔 | 500元 | 65% | 25萬元 |
| 三級醫(yī)院 | 高檔 | 500元 | 75% | 25萬元 |
2. 大病保險(xiǎn)補(bǔ)充報(bào)銷
- 起付線：26790.5元（2025年標(biāo)準(zhǔn)，按上年度居民人均可支配收入50%確定）。
- 報(bào)銷比例：
- 26790.5元-10萬元：65%（一般人群）；
- 10萬-20萬元：70%；
- 20萬-30萬元：75%；
- 困難群眾在此基礎(chǔ)上提高5%-10%，且30萬元以上費(fèi)用仍可按80%報(bào)銷。
四、報(bào)銷流程與注意事項(xiàng)
1. 就醫(yī)與報(bào)銷步驟
- 選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：確認(rèn)醫(yī)院為天津市定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并已開通康復(fù)醫(yī)保服務(wù)。
- 開具康復(fù)指征：由主治醫(yī)生判斷是否符合運(yùn)動系統(tǒng)損傷康復(fù)指征，并開具住院證明。
- 完成康復(fù)評估：住院期間按要求完成早、中、末期康復(fù)效果評估，記錄入病例。
- 直接結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)院出院時(shí)，通過醫(yī)保系統(tǒng)直接結(jié)算，個(gè)人僅需支付自付部分（起付線、自付比例金額等）。
2. 材料準(zhǔn)備
- 本人身份證、居民醫(yī)保卡；
- 住院病歷、康復(fù)評估報(bào)告、費(fèi)用清單等醫(yī)院出具的憑證；
- 若異地就醫(yī)，需提前辦理異地就醫(yī)備案（僅限天津市內(nèi)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)無需備案）。
天津市居民醫(yī)保對骨科康復(fù)的報(bào)銷政策，通過明確范圍、規(guī)范管理和分級支付，為參保人員提供了必要的康復(fù)保障。參保人員需重點(diǎn)關(guān)注“住院治療”“定點(diǎn)機(jī)構(gòu)”“康復(fù)指征”三大核心條件，按流程完成評估與結(jié)算，以最大化享受醫(yī)保待遇。建議就醫(yī)前通過醫(yī)保局官網(wǎng)或定點(diǎn)醫(yī)院確認(rèn)最新目錄及機(jī)構(gòu)名單，確保費(fèi)用合規(guī)報(bào)銷。
