可以，符合規(guī)定的骨科康復(fù)治療費(fèi)用可納入職工醫(yī)保報(bào)銷范圍。
山西運(yùn)城的職工醫(yī)保參保人員，在符合條件的情況下，其在康復(fù)科進(jìn)行的骨科康復(fù)治療費(fèi)用可以使用職工醫(yī)保進(jìn)行報(bào)銷。具體報(bào)銷政策依據(jù)治療形式（門診或住院）和是否屬于門診慢特病病種而有所不同。
一、門診康復(fù)治療報(bào)銷
- 普通門診統(tǒng)籌：對(duì)于不屬于門診慢特病目錄的常規(guī)骨科康復(fù)項(xiàng)目，參保職工可通過門診統(tǒng)籌享受報(bào)銷。在運(yùn)城市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為50元/次 。在職職工的報(bào)銷比例為55%，退休職工為60% 。在一個(gè)自然年度內(nèi)，在職職工的最高支付限額為1800元，退休職工為2000元 。
- 門診慢特病保障：若骨科康復(fù)治療針對(duì)的是山西省統(tǒng)一規(guī)定的45種門診慢特病病種之一（例如：某些需要長期康復(fù)的嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)疾病、神經(jīng)損傷后遺癥等），且經(jīng)審核認(rèn)定符合條件，則可享受更高待遇。此類病種不區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)，報(bào)銷比例統(tǒng)一為80% 。目前，全省已取消門診慢特病用藥范圍限制，執(zhí)行國家和省藥品目錄規(guī)定 。
二、住院康復(fù)治療報(bào)銷
- 起付標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷比例：當(dāng)骨科康復(fù)治療需住院進(jìn)行時(shí)，適用住院報(bào)銷政策。根據(jù)醫(yī)院等級(jí)不同，起付標(biāo)準(zhǔn)有所差異，例如三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)可能為500元，二級(jí)為300元，一級(jí)及社區(qū)為100元 。在職職工的住院報(bào)銷比例通常較高，一般在85%以上，退休人員可達(dá)90%以上 。
- 年度最高支付限額：職工醫(yī)保住院費(fèi)用設(shè)有年度最高支付限額，通常為30萬元或更高，具體標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)政策調(diào)整 。部分地區(qū)的封頂線可能達(dá)到50萬元 。
三、異地就醫(yī)與結(jié)算
- 異地直接結(jié)算：對(duì)于因工作等原因在運(yùn)城市以外地區(qū)接受骨科康復(fù)治療的職工醫(yī)保參保人，可通過辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，實(shí)現(xiàn)符合規(guī)定的住院和特定門診慢特?。ㄈ鐞盒阅[瘤放化療、尿毒癥透析等）費(fèi)用的跨省直接結(jié)算 。
- 急診留觀費(fèi)用：如因危急重癥在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生急診留觀，并隨后轉(zhuǎn)為住院治療，其住院前7至15天內(nèi)的急診留觀費(fèi)用也可按規(guī)定納入醫(yī)保報(bào)銷 。
對(duì)比維度 | 普通門診統(tǒng)籌 | 門診慢特病 | 住院治療 |
|---|---|---|---|
適用場景 | 常規(guī)、非慢特病骨科康復(fù)項(xiàng)目 | 經(jīng)認(rèn)定的特定慢性或特殊疾病康復(fù) | 需住院觀察或治療的骨科康復(fù) |
起付標(biāo)準(zhǔn) | 50元/次 | 通常無單獨(dú)起付線或與住院合并計(jì)算 | 根據(jù)醫(yī)院等級(jí)：一級(jí)100元、二級(jí)300元、三級(jí)500元 |
報(bào)銷比例 | 在職55%，退休60% | 統(tǒng)一為80% | 在職約85%以上，退休約90%以上 |
年度支付限額 | 在職1800元，退休2000元 | 按病種設(shè)定具體限額 | 通常30萬元起，部分地區(qū)達(dá)50萬元 |
關(guān)鍵要求 | 醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診 | 需提前申請(qǐng)并經(jīng)醫(yī)保部門審核認(rèn)定 | 需符合住院指征，辦理入院手續(xù) |
符合基本醫(yī)保“三個(gè)目錄”范圍的骨科康復(fù)治療項(xiàng)目，無論是門診還是住院形式，均可按規(guī)定納入職工醫(yī)?；鹬Ц斗懂?，減輕參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
