能報(bào)，政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例70.84%，門診慢特病備案后可按比例報(bào)銷
云南紅河州參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的老年人，在康復(fù)科接受符合政策的老年康復(fù)治療時(shí)，其費(fèi)用可按規(guī)定納入醫(yī)保報(bào)銷。具體報(bào)銷需滿足參保繳費(fèi)、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)、治療項(xiàng)目在醫(yī)保目錄內(nèi)等條件，報(bào)銷比例根據(jù)住院或門診慢特病類型有所差異，并可疊加大病保險(xiǎn)等多重保障。
一、報(bào)銷基本條件
參保繳費(fèi)要求
- 需按規(guī)定參加2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人繳費(fèi)400元/年（財(cái)政補(bǔ)貼670元/年），待遇享受期為2025年1月1日至12月31日。
- 特殊人群：特困人員、孤兒等全額資助參保；低保對象、重度殘疾人等定額資助（個(gè)人繳費(fèi)280元起），未參?；驍嗬U將無法享受報(bào)銷待遇。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制
需在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科接受治療，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報(bào)銷。紅河州級定點(diǎn)醫(yī)院包括州第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、州中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)中心等，覆蓋神經(jīng)康復(fù)、骨科康復(fù)及老年康復(fù)等服務(wù)。
二、報(bào)銷范圍與項(xiàng)目
1. 住院康復(fù)報(bào)銷范圍
- 納入報(bào)銷的治療項(xiàng)目：符合醫(yī)保目錄的物理治療（如運(yùn)動(dòng)療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練）、作業(yè)療法、吞咽功能障礙訓(xùn)練、針灸、推拿等。
- 不予報(bào)銷項(xiàng)目：康復(fù)性器具（如義肢、助聽器）、保健按摩、非治療性康復(fù)項(xiàng)目及超出醫(yī)保目錄的高端技術(shù)（如機(jī)器人輔助訓(xùn)練）。
2. 門診慢特病康復(fù)報(bào)銷范圍
- 病種要求：需屬于云南省53種門診慢特病范圍（如腦卒中后遺癥、帕金森病等），經(jīng)備案后可享受門診康復(fù)報(bào)銷。
- 項(xiàng)目限制：僅限與慢特病直接相關(guān)的康復(fù)治療，如糖尿病足康復(fù)、高血壓并發(fā)癥康復(fù)訓(xùn)練等。
三、報(bào)銷比例與限額
1. 住院康復(fù)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別 | 起付線 | 政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例 | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|
| 一級醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院） | 100元 | 90%-97% | 統(tǒng)籌基金年度限額內(nèi) |
| 二級醫(yī)院 | 400元 | 70%-80% | 統(tǒng)籌基金年度限額內(nèi) |
| 三級醫(yī)院 | 800元 | 60%-70% | 統(tǒng)籌基金年度限額內(nèi) |
2. 門診慢特病康復(fù)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
- 起付線：400元/年。
- 報(bào)銷比例：政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷50%-70%（二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)更高）。
- 年度限額：根據(jù)病種設(shè)定，一般不低于4000元。
3. 大病保險(xiǎn)補(bǔ)充報(bào)銷
住院或門診慢特病費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自付超過1.1萬元的部分，可由大病保險(xiǎn)按60%-80%比例二次報(bào)銷，年度最高支付限額不低于當(dāng)?shù)厝司芍涫杖氲?倍。
四、報(bào)銷流程
住院報(bào)銷流程
- 直接結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院手續(xù)時(shí)出示身份證、醫(yī)?？?/strong>，出院時(shí)醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)算，個(gè)人僅需支付自付部分。
- 異地就醫(yī)：需提前辦理異地就醫(yī)備案，備案后在異地定點(diǎn)醫(yī)院可直接結(jié)算，未備案需回參保地手工報(bào)銷。
門診慢特病報(bào)銷流程
- 備案申請：攜帶病歷、診斷證明等材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過“云南醫(yī)保”小程序辦理門診慢特病備案。
- 費(fèi)用結(jié)算：備案后在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，直接刷卡結(jié)算，政策范圍內(nèi)費(fèi)用按比例報(bào)銷。
五、注意事項(xiàng)
- 材料準(zhǔn)備
住院需提供住院病歷、費(fèi)用清單、發(fā)票；門診慢特病需提供備案憑證、處方及檢查報(bào)告。
- 待遇享受時(shí)間
集中繳費(fèi)期（2024年9月1日-2025年2月25日）繳費(fèi)的，待遇自2025年1月1日起生效；逾期繳費(fèi)需等待90天待遇期。
- 自費(fèi)項(xiàng)目確認(rèn)
康復(fù)治療前需與醫(yī)院確認(rèn)項(xiàng)目是否在醫(yī)保目錄內(nèi)（如機(jī)器人輔助訓(xùn)練、高端理療設(shè)備等多為自費(fèi)），避免費(fèi)用糾紛。
云南紅河州老年康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷政策通過基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等多重保障，有效減輕老年人康復(fù)負(fù)擔(dān)。參保老人需確保按時(shí)繳費(fèi)、選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并提前完成門診慢特病備案，以最大化享受報(bào)銷待遇。實(shí)際報(bào)銷金額受治療項(xiàng)目、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別及個(gè)人繳費(fèi)情況影響，建議就醫(yī)前咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或就診醫(yī)院醫(yī)保辦。
