三級(jí)醫(yī)院起付線500元、報(bào)銷比例50%-55%；二級(jí)醫(yī)院起付線300元、報(bào)銷比例55%-60%；一級(jí)醫(yī)院無起付線、報(bào)銷比例60%-65%

廣西北海市居民醫(yī)保參保人員在康復(fù)科心肺康復(fù)治療時(shí)，需先確認(rèn)診療項(xiàng)目屬于《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》范圍，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后，可按醫(yī)院等級(jí)和參保人類別享受不同比例報(bào)銷，費(fèi)用需先扣除起付線及自費(fèi)部分，再由醫(yī)保基金按比例支付，年度報(bào)銷限額最高10萬元（學(xué)生兒童18萬元）。

一、報(bào)銷基本條件

1. 參保要求

   • 已辦理北海市居民醫(yī)保參保手續(xù)并足額繳費(fèi)。
   • 治療需在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報(bào)銷。

2. 項(xiàng)目合規(guī)性

   • 心肺康復(fù)項(xiàng)目需屬于《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》范疇，如呼吸功能訓(xùn)練、心臟康復(fù)評估等納入報(bào)銷；非治療性項(xiàng)目（如保健按摩）自費(fèi)。
   • 藥品及耗材需符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》，甲類藥品全額報(bào)銷，乙類藥品個(gè)人先自付5%-35%后再按比例報(bào)銷。

二、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與比例

1. 起付線與報(bào)銷比例

   醫(yī)院等級(jí)	起付線	學(xué)生/兒童報(bào)銷比例	70歲以上老人報(bào)銷比例	其他居民報(bào)銷比例
   三級(jí)醫(yī)院	500元	55%	50%	50%
   二級(jí)醫(yī)院	300元	60%	60%	55%
   一級(jí)醫(yī)院	無	65%	65%	60%

2. 年度報(bào)銷限額

   • 學(xué)生、兒童年度最高報(bào)銷18萬元，其他居民10萬元（含住院及門診慢性病康復(fù)費(fèi)用）。
   • 乙類項(xiàng)目（如特定康復(fù)器械）需個(gè)人先自付5%-35%，剩余部分計(jì)入醫(yī)保報(bào)銷范圍。

三、報(bào)銷流程與材料

1. 直接結(jié)算流程

   就醫(yī)時(shí)出示社?？?身份證，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分（起付線、自費(fèi)項(xiàng)目及按比例自付金額）。

2. 手工報(bào)銷流程

   • 適用場景：異地就醫(yī)未備案、系統(tǒng)故障等特殊情況。
   • 所需材料：
     • 收據(jù)原件、住院費(fèi)用結(jié)算單、出院診斷證明；
     • 藥品/檢查費(fèi)用明細(xì)清單、社會(huì)保障卡、身份證；
     • 銀行賬戶信息（用于轉(zhuǎn)賬支付）。
   • 辦理步驟：提交材料至北海市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局，審核通過后5個(gè)工作日內(nèi)完成報(bào)銷。

四、特殊情況處理

1. 異地就醫(yī)

   需提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理異地就醫(yī)備案，備案后在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可直接結(jié)算，未備案需回北海手工報(bào)銷，比例可能降低10%-20%。

2. 門診慢性病康復(fù)

   若心肺康復(fù)屬于門診慢性病（如慢性心衰、慢阻肺），報(bào)銷比例提高至85%-95%，起付線按年度累計(jì)，具體以病種認(rèn)定為準(zhǔn)。

五、注意事項(xiàng)

1. 自費(fèi)項(xiàng)目

   • 超醫(yī)保目錄范圍的高端康復(fù)器械、非必要檢查（如PET-CT）需全額自費(fèi)。
   • 乙類項(xiàng)目個(gè)人先自付部分不納入起付線累計(jì)。

2. 時(shí)效性

   醫(yī)療費(fèi)用需在結(jié)算年度內(nèi)申請報(bào)銷，跨年度費(fèi)用原則上不予受理（特殊情況需提供延遲結(jié)算證明）。

參保人員可通過北海市醫(yī)保局官網(wǎng)或服務(wù)熱線查詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單及項(xiàng)目目錄，就醫(yī)前確認(rèn)診療項(xiàng)目合規(guī)性，以確保醫(yī)保報(bào)銷權(quán)益。治療期間保留完整費(fèi)用單據(jù)，便于異常情況時(shí)手工報(bào)銷。