城鎮(zhèn)職工年度最高支付限額3200元，報(bào)銷(xiāo)比例90%；城鄉(xiāng)居民年度最高支付限額1600元，報(bào)銷(xiāo)比例70%，均不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
一、保障對(duì)象與待遇水平
- 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員：門(mén)診慢特病治療費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按90%的比例支付 。實(shí)行季度限額管理，單種慢性病每季度最高支付限額為800元，一個(gè)年度內(nèi)單種病種統(tǒng)籌基金最高支付限額為3200元。若同時(shí)患有兩種或以上病種，每季度最高支付限額可疊加，年度總支付限額不超過(guò)3200元 。
- 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員：門(mén)診慢特病治療費(fèi)用同樣不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按70%的比例支付 。實(shí)行季度限額管理，一個(gè)年度內(nèi)單種慢性病統(tǒng)籌基金最高支付限額為1600元 。
二、病種范圍與動(dòng)態(tài)調(diào)整
- 目前哈爾濱市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種數(shù)量為28種 。政策持續(xù)優(yōu)化，病種范圍不斷擴(kuò)大，例如已將“慢性心力衰竭”納入保障范圍 。
- 為提升異地就醫(yī)便利性，哈爾濱市已在實(shí)現(xiàn)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種病種跨省直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，新增了慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等病種的跨省直接結(jié)算服務(wù) 。
三、支付管理與限制條件
- 門(mén)診慢特病待遇實(shí)行季度限額管理，即每個(gè)季度有固定的報(bào)銷(xiāo)額度上限，不累計(jì)、不滾存、不結(jié)轉(zhuǎn)至下個(gè)季度 。
- 城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民門(mén)診慢特病治療實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)保定點(diǎn)管理 。對(duì)于“兩病”（高血壓、糖尿病）患者，在指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費(fèi)用，也享受不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例為70%的專(zhuān)項(xiàng)保障 。
對(duì)比項(xiàng)目 | 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
起付標(biāo)準(zhǔn) | 不設(shè) | 不設(shè) |
報(bào)銷(xiāo)比例 | 90% | 70% |
年度最高支付限額 | 3200元 | 1600元 |
支付方式 | 季度限額管理，不累計(jì)、不滾存、不結(jié)轉(zhuǎn) | 季度限額管理，不累計(jì)、不滾存、不結(jié)轉(zhuǎn) |
病種數(shù)量 | 28種 | 28種 |
跨省直接結(jié)算病種 | 包含高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異、慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等 | 包含高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異、慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等 |
門(mén)診慢特病醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)了對(duì)長(zhǎng)期慢性病患者的精準(zhǔn)保障，通過(guò)取消起付線、提高報(bào)銷(xiāo)比例和明確年度限額，有效減輕了參保群眾特別是退休人員和農(nóng)村居民的長(zhǎng)期用藥負(fù)擔(dān)，提升了醫(yī)療保障的公平性和可及性。
