在符合條件的情況下，安徽蚌埠康復(fù)科老年康復(fù)職工醫(yī)保能報(bào)銷。職工醫(yī)保為老年康復(fù)提供了一定的保障，但具體的報(bào)銷情況會(huì)因多種因素而有所不同，包括就診醫(yī)院的級(jí)別、康復(fù)項(xiàng)目是否在醫(yī)保目錄內(nèi)、住院與門(mén)診的區(qū)分等。
一、醫(yī)保報(bào)銷的一般條件
- 參保狀態(tài)：需為蚌埠市職工醫(yī)保的參保人員，且醫(yī)保費(fèi)用正常繳納，不存在欠費(fèi)等影響醫(yī)保待遇的情況。例如，退休職工若醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到規(guī)定時(shí)長(zhǎng)（男性滿 30 年、女性滿 25 年，且實(shí)際繳費(fèi)年限滿 15 年），退休后無(wú)需再繳納醫(yī)保費(fèi)用也可享受醫(yī)保待遇；在職職工則需按時(shí)由單位和個(gè)人共同繳納醫(yī)保費(fèi)，方可享受對(duì)應(yīng)報(bào)銷待遇。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：要在蚌埠市醫(yī)保定點(diǎn)的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療。如蚌埠市康復(fù)醫(yī)院（市第四人民醫(yī)院）、市中醫(yī)院及市第五人民醫(yī)院等，這些醫(yī)院在醫(yī)保系統(tǒng)中有明確登記，其醫(yī)療服務(wù)行為和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)受到醫(yī)保部門(mén)監(jiān)管，能確保醫(yī)?；鸷侠硎褂谩?/li>
二、門(mén)診康復(fù)報(bào)銷情況
- 普通門(mén)診：
- 起付線與報(bào)銷比例：一個(gè)自然年度內(nèi)，參保職工在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門(mén)診費(fèi)用，一級(jí)及未定級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為 200 元，二級(jí)和三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為 400 元，年度累計(jì)最高 400 元。在職職工支付比例分別為 60%、50%，退休職工的一級(jí)及未定級(jí)、二級(jí)和三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例分別為 70%、60%。例如，一位退休職工在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診康復(fù)，花費(fèi)了 1000 元符合政策范圍的費(fèi)用，起付線 400 元需自付，剩余 600 元按 60% 報(bào)銷，可報(bào)銷 360 元，個(gè)人需承擔(dān) 240 元。
- 報(bào)銷限額：門(mén)診統(tǒng)籌基金年度支付限額方面，在職職工為 2000 元，退休職工為 3000 元。即一個(gè)自然年度內(nèi)，門(mén)診康復(fù)等符合政策的費(fèi)用，在職職工最多報(bào)銷 2000 元，退休職工最多報(bào)銷 3000 元，超出部分需個(gè)人承擔(dān)。
- 門(mén)診慢性病：若老人所患疾病符合職工醫(yī)保門(mén)診常見(jiàn)慢性病范疇，如高血壓、冠心病等，在我市一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）門(mén)診就醫(yī)、一類定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)可享受相應(yīng)待遇。不同病種有不同的起付線、報(bào)銷限額和報(bào)銷比例。以高血壓為例，起付線 1200 元，報(bào)銷限額 2000 元，報(bào)銷比例 65%。參保人員享受多種門(mén)診慢特病病種待遇時(shí)，只計(jì)算一次起付線 。
三、住院康復(fù)報(bào)銷情況
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員首次在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，基金的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：一級(jí)及以下（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）400 元、二級(jí) 800 元、三級(jí)（市屬）1200 元、三級(jí)（省屬）1600 元。第二次及以后住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低 100 元執(zhí)行。但對(duì)于確需分療程間斷多次住院治療的白血病、惡性腫瘤、腦癱康復(fù)、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、精神障礙（重性）患者，一個(gè)自然年度內(nèi)在同一家醫(yī)院按疾病規(guī)范療程多次住院治療的，只收取年度內(nèi)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
- 支付限額與比例：
- 基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金：一個(gè)自然年度內(nèi)，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付限額為 6 萬(wàn)元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的合規(guī)費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按不同比例承擔(dān)，具體比例根據(jù)醫(yī)院級(jí)別有所不同，個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用年度分段按比例累加計(jì)算 。
- 大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助：一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員發(fā)生職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付限額以上的合規(guī)費(fèi)用（包括住院、門(mén)診特殊病費(fèi)用），由大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)按 90% 比例支付，支付限額為 34 萬(wàn)元。職工醫(yī)保年度最高支付限額合計(jì)為 40 萬(wàn)元。
- 按床日付費(fèi)試點(diǎn)：蚌埠市對(duì)部分康復(fù)類疾病患者住院實(shí)行按床日付費(fèi)試點(diǎn)，試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫定為蚌埠市康復(fù)醫(yī)院（市第四人民醫(yī)院）、市中醫(yī)院及市第五人民醫(yī)院。試點(diǎn)病種有腦出血、腦梗死、顱腦外傷等 7 個(gè)病種。根據(jù)康復(fù)醫(yī)療特點(diǎn)，將試點(diǎn)病組劃分為三個(gè)段別，0 - 30 天為第一段別，31 - 60 天為第二段別，61 - 120 天為第三段別。按床日付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)含參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間發(fā)生的與疾病診斷、治療相關(guān)的全部醫(yī)療費(fèi)用 。但存在實(shí)際住院日≤10 天、實(shí)際住院日﹥120 天等情形時(shí)，該住院病例應(yīng)退出床日付費(fèi)結(jié)算，執(zhí)行 DRG 正常結(jié)算。
安徽蚌埠職工醫(yī)保為老年康復(fù)提供了較為全面的保障，但在具體報(bào)銷時(shí)，需關(guān)注自身參保狀態(tài)、就診機(jī)構(gòu)、康復(fù)項(xiàng)目性質(zhì)以及門(mén)診和住院的不同規(guī)定等。建議在康復(fù)治療前，向就診醫(yī)院的醫(yī)保辦或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)詳細(xì)咨詢，以便明晰自己的權(quán)益和報(bào)銷流程，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
